妊娠経過を評価するための診断検査

妊娠12週目の基礎体温測定。順調な妊娠の場合、基礎体温は37.2～37.4℃に上昇します。37℃を下回り、体温の変動が見られる場合は、妊娠不良を示します。この検査の有効性は非常に限定的です。なぜなら、妊娠が未発達の場合、つまり無胎の場合、栄養膜が生存する限り体温は高いままだからです。

膣分泌物の細胞診は現在ほとんど考慮されていません。流産した女性の中には、子宮頸管炎や膣炎に感染している女性が多く、その研究は有益ではありませんが、感染がない場合にはこの検査を使用できます。妊娠12週までは、膣内容物の塗抹標本の細胞学的画像は周期の黄体期に対応し、核密度指数（KPI）は10％を超えず、13〜16週では3〜9％です。39週まで、KPIレベルは5％以内のままです。中断の脅威の兆候が現れると、塗抹標本に赤血球が現れ、同時にKPIが上昇します。これは、エストロゲンレベルの上昇、プロゲステロンとエストロゲンの関係の不均衡、および絨毛膜または胎盤の微小剥離の出現を示しています。

絨毛性ゴナドトロピン濃度の動態測定は、妊娠初期の経過を評価する上で大きな予後予測価値を有します。妊娠3週目に尿または血中で測定されます。尿中の濃度は、妊娠5週の2,500～5,000単位から妊娠7～9週の80,000単位に増加し、12～13週で10,000～20,000単位に減少し、34～35週までこのレベルを維持した後、わずかに増加しますが、この増加の意義は不明です。

絨毛性ゴナドトロピンは栄養芽細胞によって産生されるため、栄養芽細胞の機能不全、剥離、ジストロフィー、生殖変化は、絨毛性ゴナドトロピンの排泄量の減少につながります。妊娠経過を評価するには、絨毛性ゴナドトロピン値だけでなく、妊娠週数に対する絨毛性ゴナドトロピンのピーク値の比率も重要です。絨毛性ゴナドトロピンのピークが妊娠5～6週で早すぎる場合、または妊娠10～12週で遅すぎる場合、さらにはピーク値がない場合、絨毛性ゴナドトロピンによって機能が維持・刺激される妊娠黄体の機能不全が示唆されます。

多胎妊娠では、絨毛性ゴナドトロピンが早期に出現し、高値を示す場合があることに注意が必要です。発育不全妊娠では、胎児が死亡したにもかかわらず、絨毛性ゴナドトロピンが高値を維持することがあります。これは、胎児が死亡したにもかかわらず、栄養芽細胞の残存部分が絨毛性ゴナドトロピンを産生しているためです。妊娠初期の中絶は、ほとんどの場合、栄養芽細胞の内分泌腺としての機能不全が原因です。

妊娠経過を評価するために、血漿中の胎盤ラクトゲン濃度の測定など、栄養膜機能を評価する検査が用いられることがあります。しかし、この検査は臨床現場よりも、胎盤機能不全の形成を確定または否定するために科学的研究で用いられることが多いです。胎盤ラクトゲン濃度は妊娠5週目から測定され、妊娠末期まで一定に増加します。胎盤ラクトゲン濃度の動態モニタリングにおいて、その産生量の増加または減少が見られないことは、好ましくない兆候です。

妊娠初期には、エストラジオールとエストリオールのレベルを測定することが、予後と診断に大きな価値を持ちます。

妊娠第1期におけるエストラジオール値の低下、第2期および第3期におけるエストリオール値の減少は、胎盤機能不全の兆候です。しかしながら、近年ではこの検査の重要性は低下し、主に超音波検査および胎児胎盤および子宮胎盤の血流をドップラー超音波で観察することにより、胎盤機能不全を評価するために使用されています。これは、エストリオール値の減少は、胎児窮迫ではなく、胎盤における芳香化過程の低下に起因すると考えられるためです。

グルココルチコイドを摂取するとエストリオール産生の減少が認められます。

高アンドロゲン血症の女性では、毎日の尿中の17KS含有量の測定は、妊娠経過のモニタリングとグルココルチコイド療法の有効性の評価に重要な役割を果たします。各検査室には17KSレベルの独自の基準があり、得られたデータと比較する必要があります。患者には、毎日の尿を採取するためのルール、尿を採取する前の3日間は赤オレンジ色の着色製品を含まない食事が必要であることを思い出させる必要があります。合併症のない妊娠では、妊娠週数に応じて17KSの排泄量に大きな変動はありません。通常、変動は20.0〜42.0 nmol / l（6〜12 mg /日）です。17KSの研究と同時に、デヒドロエピアンドロステロンの含有量を測定することをお勧めします。通常、DHEAのレベルは17KS排泄量の10％です。妊娠中、17KSおよびDHEAの濃度に大きな変動は見られません。尿中の17KSおよびDHEA、あるいは血中の17OPおよびDHEA-Sの濃度上昇は、アンドロゲン過剰症を示唆し、グルココルチコイドによる治療の必要性を示します。適切な治療が行われない場合、妊娠の発育は、非発育妊娠の種類によって阻害されることが最も多く、第2および第3トリメスターでは子宮内胎児死亡の可能性があります。

習慣性流産の患者への対応において極めて重要な側面は、出生前診断です。妊娠初期（9週）には、絨毛膜生検を行い、胎児の核型を特定することで染色体異常の可能性を除外することができます。妊娠後期（2期）には、ダウン症候群の可能性を除外するため（妊娠初期に検査が行われていない場合）、習慣性流産の既往歴のあるすべての妊婦は、母体血中のヒト絨毛性ゴナドトロピン、エストラジオール、およびα-フェトプロテイン濃度の検査を受けることが推奨されます。検査は17～18週目に実施されます。この期間の基準値を超えるヒト絨毛性ゴナドトロピンの上昇、およびエストラジオールとα-フェトプロテインの低下は、胎児にダウン症候群の疑いがあることを示しています。これらの指標に基づき、すべての女性は、35歳以降は、得られたパラメータに関わらず、胎児の核型評価を伴う羊水穿刺を受ける必要があります。この分析に加えて、高アンドロゲン血症および副腎性器症候群の疑いのある既往歴のあるすべての症例（配偶者がHLAB14、B35-B18を有し、家族内で副腎性器症候群遺伝子の保因者である可能性がある場合）では、血中17-ヒドロキシプロゲステロン濃度の検査を実施します。血中このパラメータが上昇した場合、羊水穿刺と羊水中17-ヒドロキシプロゲステロン濃度の測定が行われます。羊水中17-ヒドロキシプロゲステロン濃度の上昇は、胎児に副腎性器症候群が存在することを示しています。

妊娠の経過、胚、胎児、胎盤の状態を評価するための最も有益な検査は超音波検査です。ほとんどの場合、超音波検査により妊娠3週目から妊娠を判定し、子宮内または子宮外の妊娠の位置を示すことができます。この時点で、受精卵はエコー構造のない円形で、子宮腔の上部または中部3分の1に位置しています。妊娠4週目には、胚の輪郭を識別することができます。超音波データによると、子宮は5週目から拡大し始め、胎盤は6〜7週目から形成され始めます。子宮、受精卵、胚を測定することで、妊娠の性質に関する貴重な情報を得ることができます。子宮と受精卵の大きさを同時に測定することで、いくつかの病理学的状態を特定できます。受精卵の大きさは正常ですが、子宮低形成では子宮の大きさが小さくなります。子宮筋腫では子宮の大きさが大きくなります。多胎妊娠は妊娠初期に診断されます。卵黄嚢の大きさと状態に基づいて、妊娠の進行状況を判断できます。超音波検査は、未発育妊娠を診断する上で最も重要な方法の一つです。超音波検査では、卵子の輪郭がぼやけ、卵子の大きさが小さくなり、胎児は観察されず、心拍や運動活動も確認されません。

しかし、特に妊娠初期においては、単一の検査だけに頼ることはできません。動態的なモニタリングが必要です。繰り返しの検査でこれらのデータが確認されれば、妊娠未発育の診断は信頼できるものとなります。

後の段階では、子宮筋層の状態により中絶の危険の兆候が認められる場合があります。

多くの場合、血の混じった分泌物がある場合、胎盤早期剥離の領域が検出され、子宮壁と胎盤の間にエコー陰性の空間が現れ、血液が蓄積していることを示します。

子宮奇形は、妊娠中の方が妊娠外よりも早期に発見しやすいです。子宮頸管に変化があり、胎児の膀胱が脱出している場合は、子宮頸管無力症と診断されます。

超音波検査の極めて重要な側面は、胎児奇形の検出です。胎盤の特徴、位置、大きさ、胎盤炎の有無、構造異常、胎盤浮腫の有無、梗塞、胎盤の成熟度などを特定します。

羊水量：羊水過多症は胎児奇形や感染症に伴って起こることがあります。羊水過少症は胎盤機能不全の兆候です。特に重要な点は、胎盤早期剥離、後絨毛膜血腫、そして胎盤の「移動」現象の有無です。

胎児の状態を評価するための極めて重要な方法は、子宮胎盤および胎児胎盤の血流のドップラー評価、ならびに妊娠週数への適合性です。検査は、胎児の状態に応じて2～4週間間隔で妊娠20～24週から実施されます。胎児の左右の子宮動脈、臍帯動脈、および中大脳動脈の血流速度曲線のスペクトルの記録が行われます。血流速度曲線の評価は、最大収縮期血流速度（MSBV）および拡張末期血流速度（EDBV）を分析し、角度に依存しない指標である収縮期拡張期比、抵抗指数（RI）を次の式に従って計算することによって行われます。

IR = MSK - KDSK / MSK

ここで、指数 (IR) は、研究対象の血管系の末梢抵抗を特徴付ける情報指標です。

胎児心拍陣痛図法 - 妊娠34週目から1～2週間間隔（指示に従って）で胎児の状態のモニタリングを実施します。

CTG 記録は子宮収縮力の記録と同時に実行できるため、心電図モニターで子宮収縮力の分析を実行できます。また、子宮収縮力測定法や圧測定法を使用して実行することもできます。

子宮筋腫は、1チャンネルまたは3チャンネルのダイナモメーターで記録されます。子宮筋腫の定量評価のため、この装置には15 g/cm ²に相当する信号を出力するキャリブレーション装置が搭載されています。登録は妊婦を仰向けに寝かせた状態で行います。装置のセンサーは、ベルトを使用して子宮体部の前腹壁に固定します。1回の検査時間は15～20分です。子宮筋腫は、個々の収縮の持続時間、頻度、振幅を考慮し、定性および定量分析手法を用いて処理されます。

眼圧測定法 - Khasin AZら（1977）が開発した眼圧計が使用されます。この装置は、直径の異なる2つのシリンダーの形で作られています。大きい方のシリンダーは中空です。2つ目のシリンダーは小さく、基準質量は最初のシリンダーの内側にあり、それに対して移動できます。可動シリンダーの移動度合いは、それが取り付けられている支持体のコンプライアンスと、内側のシリンダーの端部の面積によって異なります。可動シリンダーが下にあるベースに浸かる深さは、眼圧計の測定スケールに記録され、従来の単位で表されます。測定は、女性が仰向けに寝た状態で行われます。この装置は、子宮の投影領域の前腹壁の腹部の正中線に沿って設置されます。子宮の緊張は従来の単位で測定されます。子宮圧計の測定値が 7.5 単位までであれば子宮の緊張は正常とみなされ、7.5 単位を超えると子宮の基礎緊張が上昇しているものとみなされます。

もちろん、経験豊富な臨床医は子宮を触診することで子宮が緊張しているかどうかを判断できますが、さまざまな治療法の有効性を判断する場合、さまざまな観察グループを評価する場合、必要なのは臨床的結論ではなく、プロセスの正確なデジタル反映であるため、この評価方法は、特に産前クリニックの条件では非常に便利です。

妊娠経過を評価するために必要なその他の研究方法、すなわち血液凝固図の評価、ウイルス学的、細菌学的研究、免疫状態の評価は、妊娠前の研究と同じ方法で実行されます。

24時間血圧モニタリング。血行動態障害は妊娠中の合併症の一因となります。動脈性高血圧は妊婦の5～10%に認められます。動脈性低血圧は妊婦の4.4～32.7%に認められます。血圧の過度の低下は心筋、脳、骨格筋への低灌流につながり、めまい、失神、脱力感、疲労感などの合併症を引き起こすことがよくあります。長期にわたる高血圧は低血圧と同様に妊娠経過に悪影響を及ぼします。妊婦における24時間血圧モニタリング（ABPM）法は、血圧を1回だけ測定するよりも、血行動態パラメータをより正確に測定することを可能にします。

ABPM装置は、重量約390g（電池含む）の携帯型センサーで、患者のベルトに装着し、腕帯に接続します。測定を開始する前に、コンピュータプログラムを使用して装置をプログラムする必要があります（血圧測定に必要な間隔、睡眠時間などを入力する）。標準的なABPM法では、日中は15分間隔、夜間は30分間隔で24時間血圧を測定します。患者はモニタリング日誌に記入し、身体活動と精神活動および休息の時間と期間、就寝時間と起床時間、食事と服薬の時刻、健康状態のさまざまな変化の発現と消失を記録します。これらのデータは、医師がABPMデータを解釈するために必要です。24時間の測定サイクルが完了すると、データはインターフェースケーブルを介してパソコンに転送され、その後の分析、モニターディスプレイへの出力、およびデータベースへの保存が行われます。

ABPM を実施する際には、以下の定量指標を分析します。

1. 収縮期血圧、拡張期血圧、平均血圧、脈拍数（mmHg、1分あたりの拍動数）の算術平均値。
2. 一日のさまざまな時間帯における血圧の最大値と最小値（mmHg）。
3. 時間的高血圧指数は、血圧レベルが指定されたパラメータを超えた監視時間の割合（％）です。
4. 一時的低張性指数 - 血圧値が規定のパラメータを下回ったモニタリング時間の割合（%）。通常、一時的指数は25%を超えないはずです。
5. 日中指数（日中平均値と夜間平均値の比率）、または夜間の血圧および脈拍数の低下度は、日中平均値と夜間平均値の差を絶対値（または日中平均値に対するパーセンテージ）で表したものです。血圧および脈拍数の正常な概日リズムは、睡眠中に少なくとも10%の低下と日中指数1.1を特徴とします。この指標の低下は、通常、慢性腎不全、腎性および内分泌性高血圧、妊娠中の高血圧、および妊娠高血圧症候群の特徴です。日中指数の逆転（負の値）は、病状の最も重篤な臨床的変異で検出されます。

低血圧領域指数は、下側は圧力と時間のグラフによって制限され、上側は動脈圧の閾値の線によって制限される領域です。

収縮期血圧（SBP）、拡張期血圧（DBP）、心拍数の変動性。通常は平均値からの標準偏差で評価されます。これらの指標は、血行動態障害における標的臓器の損傷の程度を示す指標です。

産科クリニックにおける毎日の動脈圧モニタリングは、診断および予後予測において非常に重要な意義を持ちます。流産クリニックにおける動脈圧モニタリングの結果に基づいて、以下の結論を導き出すことができます。

1. 妊婦の血圧を毎日モニタリングすることで、断続的な測定よりも動脈性低血圧および高血圧の重症度をより詳しく特定および評価できるようになります。
2. 流産患者のほぼ半数（45％）は、初期段階だけでなく、妊娠全体を通して低血圧を経験します。
3. 低血圧という病態の問題は近年世界中の文献で議論されており、その本質について明確な最終見解は出ていないものの、低血圧が妊娠経過と胎児の状態に悪影響を及ぼすことは明らかです。私たちは、流産歴のある患者における低血圧と胎盤機能不全の存在との間に密接な関係があることを明らかにしており、重度の低血圧では胎児の苦痛がより深刻であることが、客観的な機能診断法によって確認されています。
4. すべての妊婦は、血圧の実際のレベルを隠す「白衣効果」を経験し、高血圧の誤診や不当な低血圧治療につながり、患者と胎児の状態をさらに悪化させます。
5. 妊娠中に毎日血圧を繰り返しモニタリングすることで、患者の血圧変化の初期兆候をタイムリーに検出できるだけでなく、胎盤機能不全や子宮内胎児窮迫の診断の質も向上します。
6. この方法を用いて妊娠経過、患者および胎児の状態をさらに詳しく研究することで、動脈性高血圧、妊娠中の低血圧、胎盤機能不全といった病態へのより深いアプローチが可能になります。妊娠中の動脈圧の日常的なモニタリングは、診断と予後予測だけでなく、個々の治療方針とその有効性を決定する上でも重要であり、妊娠合併症の頻度を減らし、胎児の分娩結果を改善することにつながります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]