流産の感染原因

感染の病因的役割については、文献において広く議論されています。感染は、散発性流産と習慣性流産の両方において、最も重要な原因の一つであると考える研究者もいれば、散発性流産には感染が関与している可能性があるものの、習慣性流産には関与していないと考える研究者もいます。

早産、早期破水における感染の役割についての研究は数多くあり、感染が早産の主な原因であることが示されています。

感染は流産の主な要因の一つです。習慣性流産の女性の約42%は、流産の主な原因がAPSであるにもかかわらず、峡部頸管無力症を患っています。

また、APS の場合でも、自己免疫疾患の発症は持続的なウイルス感染と関連しています。

妊娠中のウイルス性疾患は、無胎、未熟妊娠、自然流産、胎児の出産前死亡、胎児奇形（生存可能および生存不可能）、出生後に発現する子宮内感染などを引き起こす可能性があります。子宮内感染が発生した妊娠週数は、ウイルス感染によって引き起こされる疾患の性質において非常に重要です。妊娠週数が短いほど、発育停止や発育奇形の発生確率が高くなります。発達後期における胎児感染は、通常、明らかな発達障害の形成にはつながりませんが、細胞および組織の分化の機能メカニズムを阻害する可能性があります。

ウイルスが胎児に感染する方法はいくつかあることが現在では明らかになっていますが、最も重要なのは胎盤を介した感染経路です。

胎盤はウイルスが胎児に侵入するのを防ぐ生理的障壁ですが、妊娠初期には、発達中の栄養芽層の細胞が急速に分裂し、代謝プロセスが活発なため、ウイルス粒子の複製に最適な環境となり、胎盤に直接的な損傷を与える可能性があります。

生理的妊娠中、細胞栄養芽細胞は主要組織適合抗原複合体の抗原を発現せず、免疫不応性です。これらの細胞にウイルスが発現すると、免疫細胞の活性化の引き金となり、免疫攻撃の標的となり、胎盤の損傷を悪化させ、ひいては胎盤の機能を阻害します。

胎盤を介したウイルスの通過は、流産の脅威、自己免疫疾患、中毒症など、さまざまな種類の損傷によって大幅に促進されます。

胎盤はほぼ全てのウイルスに対して透過性があります。ウイルスは血流によって胎盤に到達し、胎膜に吸収されて羊水に感染し、胎児に感染します。上行感染によって胎膜や羊水への感染が起こることもあります。

急性ウイルス感染症のうち、最も一般的な病気はインフルエンザです。

インフルエンザに罹患した妊婦の罹患および死亡リスクは、非妊娠女性よりも高く、流行期の死亡リスクも高くなります。感染者、特に妊娠初期の流産率は25～50%です。しかし、胎児奇形の頻度は人口データと比較して増加していません。注目すべきは、早産した健康な初産婦のうち、30%が妊娠初期に急性呼吸器ウイルス感染症を発症したことです。また、35%に胎盤発育異常（樽状胎盤、臍帯辺縁付着、小葉胎盤など）が認められました。A型およびB型のインフルエンザに対する不活化ワクチンがあるため、胎児へのワクチン接種のリスクはありません。流行期には、妊婦、特に性器外疾患のある妊婦へのワクチン接種が推奨されます。

妊娠中のインフルエンザ治療は、非薬物療法、家庭療法、ビタミン剤のみで可能です。リマンタジン、アマンタジンは、催奇形性作用の可能性があるため、妊娠初期には禁忌です。ビフェロン、ウォベンザイム、免疫グロブリンは使用できます。

風疹 - 妊娠中は、非妊娠女性と比べて風疹感染リスクは高まりません。妊娠初期に風疹を発症した場合、流産や先天異常のリスクが高いため、妊娠を中止する必要があります。生ワクチンは弱毒化ワクチンであり、催奇形性作用の可能性があるため、妊娠中のワクチン接種は禁忌です。WHOの推奨に従い、妊娠可能年齢の女性は妊娠中に風疹抗体検査を受け、抗体が陰性であればワクチン接種を受ける必要があります。

麻疹 - 妊娠中は、非妊娠女性と比べて感染リスクは増加しません。インフルエンザと同様に、母親が罹患している場合は妊娠中絶のリスクが高まりますが、この感染症は胎児の発育異常を引き起こすことはありません。生ワクチン（弱毒生ワクチン）を使用するため、ワクチン接種は行われません。接触後6時間以内に重症化を防ぐため、免疫グロブリン（体重1kgあたり0.25mg）を投与することができます。

ポリオ - 妊娠中は、ポリオの発症リスクと重症度が高まります。感染した母親から生まれた胎児の最大25%が、子宮内でポリオに感染し、麻痺などの症状を呈します。しかし、このウイルスは胎児の発育異常を引き起こすことはありません。ポリオには生ワクチンと不活化ワクチンがあります。流行時には、妊娠中に不活化ワクチンを接種することも可能です。

おたふく風邪 - 発症リスクは妊娠外の場合と比べて高くありません。罹患率と死亡率が低いのが特徴です。胎児の発育異常のリスクは確認されていません。生ワクチン（弱毒生ワクチン）を使用するため、妊娠中のワクチン接種は行われません。重症化しないため、受動免疫は適応とされません。

A型肝炎はRNAウイルスであり、経口・糞便感染します。重症化しない限り、妊娠中の合併症はほとんどありません。特別な治療法はありません。重症化を防ぐため、体重1kgあたり0.25mgの免疫グロブリンを投与します。流行地域では、妊娠中のワクチン接種が可能です。

B型肝炎はDNAウイルスで、HBA抗原、HBc抗原、HBe抗原といった複数の亜種があります。感染経路は経腸、周産期、性行為です。人口の最大10～15%がB型肝炎の慢性キャリアです。

妊婦は分娩中に血液が胎児に付着することで胎児に感染するため、妊婦がB型肝炎抗原を保有している場合、分娩中の胎児頭部からのモニタリングは推奨されません。ウイルスキャリアの母親から生まれた子どもは、汚染された箇所をすべて洗浄し、免疫グロブリン（0.5mlを筋肉内注射）を投与し、生後1日目と1ヶ月後にワクチン接種を行う必要があります。

パルバウイルスは、妊娠中に胎盤を通過するDNAウイルスであり、胎児に非免疫性浮腫症候群を引き起こします。母体には発疹、関節痛、関節炎、一過性再生不良性貧血などの臨床症状が見られます。女性の50%はパルバウイルスに対する抗体を持っています。妊婦が抗体を持っていない場合、妊娠20週未満で発症すると流産のリスクが最も高くなります。特別な治療法はありません。胎児に発生する浮腫症候群は、貧血による心不全が原因です。重篤な合併症を防ぐため、免疫グロブリンであるオクタガム5.0gを2～3回静脈内投与することが推奨されます。

急性ウイルス感染症は散発性流産の一因となります。このような急性感染症で流産のリスクがある場合、妊娠を継続することは推奨されません。

持続ウイルス感染と習慣性流産の問題は、はるかに複雑で議論の余地があります。その後の妊娠のたびに急性ウイルス感染が同時に発生し、習慣性流産につながる可能性はごくわずかです。理論的には、反復流産の原因となるには、感染因子が長期間にわたり女性の生殖器内に持続的に存在し、かつ無症状であるため検出されないことが不可欠です。

文献データの分析と流産科における経験から、ウイルス性および細菌性持続感染が習慣性流産の主な要因の一つであると結論付けることができます。感染因子が胎児に直接的な特異的な影響を与えない場合でも、感染因子が子宮内膜に持続することで引き起こされる生殖器系障害、慢性子宮内膜炎の発症、さらには内分泌疾患や自己免疫疾患の併発により、胚・胎児の発育障害や妊娠中絶につながります。

習慣性流産患者における子宮内膜における形態学的に確認された無症候性の炎症過程の頻度は、妊娠中絶の臨床所見に関わらず64%です。既往歴に炎症性流産の既往歴がある女性の子宮内膜における日和見微生物の無症候性持続頻度は67.7%です。

子宮内膜小胞症の特徴的な所見は、偏性嫌気性微生物の共存です。非発育型妊娠中絶患者においては、ウイルス（単純ヘルペスウイルス、サイトメガロウイルスなど）の持続により慢性子宮内膜炎が引き起こされます。

感染性病原体の持続感染頻度がこれほど高い理由は何でしょうか？一方では、感染に対する免疫反応が決定づけられているという証拠があり、他方では多くのウイルスが免疫抑制作用を有することが挙げられます。こうして悪循環が生じます。感染の活性化は免疫不全状態を引き起こし、免疫力の低下が感染の活性化に寄与するのです。持続感染するウイルス感染症の中で、最も重要なものは以下のとおりです。

1. ヘルペスウイルス感染症（サイトメガロウイルス、単純ヘルペスウイルス、帯状疱疹）。
2. エンテロウイルス感染症（コクサッキーA、B）。
3. ヒト免疫不全ウイルス。
4. B型肝炎、C型肝炎。
5. アデノウイルス。

習慣性流産では、以下のウイルスの持続が検出されました：コクサッキーA型が患者の98%（対照群では16.7%）、コクサッキーB型が74.5%（対照群では8.3%）、エンテロ68-71型が47.1%（対照群では25%）、サイトメガロウイルスが60.8%（対照群では25%）、単純ヘルペスウイルスが56.9%（対照群では25%）、風疹が43.1%（対照群では12.5%）、インフルエンザC型が43.1%（対照群では16.7%）、麻疹が患者の60.8%（対照群では16.7%）。

習慣性流産の患者で、複数のウイルスが持続感染していない患者はほとんどいません。このような場合、問題は持続感染ウイルス自体ではなく、患者の免疫システムの特殊性にあります。このような場合、単純ヘルペスのように持続感染ウイルスの1つが優勢になり、その感染症の増悪を示す臨床像が現れることがあります。しかし、原則として、持続感染ウイルスでは臨床像は現れません。ウイルスの持続感染による免疫パラメータの変化は、二次的に細菌叢の活性化や自己免疫疾患の発症などにつながる可能性があり、妊娠中絶の際にはこれらの二次的要因も考慮され、中絶の原因として評価されます。

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