出産の特徴

子宮の発達の初期段階における収縮活動の障害の性質を理解するには、子宮収縮の調整、強さ、頻度、持続時間、リズムを研究するとともに、子宮の緊張の障害も考慮する必要があります。

リンデグレンは、内子宮造影法を用いて正常分娩中の子宮頸管拡張の動態を研究した際、分娩中は子宮腔内に十分な量の羊水が存在すると、収縮中および収縮間の休止期に同じ圧力が発生することから、子宮内のあらゆる場所で同じ圧力が発生すると確信しました。さらに、マルムストロマ・レコーダーを用いた場合も、収縮中に子宮腔内と頭下極の後ろの両方で同じ圧力が確認されました。リンデグレンは、児頭と子宮壁の間の圧力を定量的に記録した際に、羊水圧の値と一致しない別の圧力比を明らかにしました。

ご存知のとおり、多くの国で帝王切開の頻度が増加している原因は、分娩中の難産や子宮頸管拡張の遅延です。これらの女性における帝王切開の頻度を減らすため、高用量オキシトシンを用いた積極的な分娩管理が提案されていますが、多くの産科医はこうした推奨に非常に慎重です。これは、子宮頸管拡張の生理学に関する無知によるものです。効果のない誘発分娩では、子宮内圧は適切であるにもかかわらず、頭頸部間の圧力が低いことが示されており、したがって、正常な分娩経過のためには、頭、下肢、子宮頸部間の圧力の正しい関係を確立する必要があります。しかし、著者らのこれらの結論は、十分な事実データがなく、純粋に推測的なものでした。多くの著者らの以前の研究を解釈する際の主な困難は、彼らが力ではなく、頭頸部間の圧力を測定していたことです。研究によると、活動子宮内圧は5～121mmHg（平均41.75±16.16mmHg）の範囲で変動し、活動力は0～ISO gwt（平均35±30.59）であることが示されています。本研究は、分娩中に児頭と子宮頸管の間に存在する力を特殊なカテーテルを用いて複数のポイントで測定した初の研究です。児頭と子宮頸管の間に発生する活動力は、子宮内圧とは無関係です。したがって、児頭と子宮頸管の間に最大の力が発生することは、分娩中の様々な女性において十分なレベルの子宮活動があったとしても、自然産道を通って分娩を完了できる真のチャンスです。子宮頸管拡張のプロセスは、3つの主要成分の調和のとれた作用の結果です。

• 子宮の機能部分の平滑筋要素の等尺性収縮モード。
• 子宮筋層、脱落膜および子宮頸部の血管貯蔵庫に蓄積された血液の量。
• 子宮頸部の変形に対する抵抗の最適値。

正期産期における子宮頸管開大の様々なバリエーションが研究され、その臨床的意義が明らかにされています。この場合、胎児の先進部が産道に沿って移動する動きは子宮頸管の開大と同期しており、子宮口の開大が進むにつれて、先進部の産道に沿った動きも加速します。分娩活動期における胎児の漸進的な動きは、子宮口が3cm開大した時点で認められます。

子宮は非常に多くの筋肉で構成されており、一般的な生理学の法則によれば、動物における筋肉の目的は仕事を遂行することです。そのため、出産時には子宮のあらゆる部位の筋肉が活動し、蠕動運動を起こします。

現代の研究では、出産中の子宮頸管拡張には、子宮壁の縦方向の収縮による子宮内圧の上昇と、頭が子宮頸管に沿って動く際の放射状の張力という 2 つのメカニズムが考えられることが示されています。

これまで、子宮内圧と放射状張力を個別に測定する方法は存在しなかった。著者らは、子宮内圧の上昇にほとんど反応しない電圧トランスデューサーを設計した。このトランスデューサーを4個備えたプローブを、胎児の長軸に沿って児頭と母体頸部の間に配置した。プローブ先端の子宮内圧トランスデューサーにより、羊水圧も同時に測定できた。分娩中の女性20名を対象とした予備研究により、子宮頸管拡張時に放射状張力が生じる可能性が確認された。

妊娠中の子宮収縮を認識する上で特徴的なのは、子宮全体が均一に収縮しておらず、同時に周期的に収縮することです。さらに、以下の基準が当てはまります。内口がまだ触知可能で、子宮頸管が滑らかになり始めていない場合は、まだ分娩は始まっていません。子宮収縮は、たとえ非常に強く感じられたとしても、妊娠中の収縮とみなすべきです。子宮頸管が滑らかになり始めること（内口側から）は、分娩開始の最初の兆候です。

追加の臨床基準として、真陣痛と「偽陣痛」を区別するために45分間の超音波検査を行うことが推奨されています。胎児呼吸があり、ビショップ頸管成熟度スコアが9点未満の場合、明らかに「偽陣痛」を示します。「偽陣痛」は児頭がより高い位置にある場合に多く観察されると考えられており、潜伏期が延長した女性の約10%は「偽陣痛」に起因すると考えられます。峡部の病的な収縮（緩徐な弛緩）は、児頭が骨盤腔内に入るのが遅れ、子宮頸管の平滑化が遅れる重要な原因です。

収縮輪の病的な位置を伴う分娩は、上部または下部括約筋の局所的な病的な収縮により観察されます。分娩の潜伏期から活動期への移行を考慮することが重要です。合併症のない分娩では、初産婦と経産婦の子宮頸管開大の動態は同じです。子宮頸管の開大自体は、分娩の経過をかなり客観的に特徴づけます。子宮頸管が5cm開いている場合、分娩中の女性の90%は活動期にあり、4cm未満の開大の場合、分娩中の女性の25%はまだ分娩の潜伏期にあります。子宮頸管が5cm開いている場合は、活動期の障害を診断することをお勧めします。

一部の著者[Johnston、Greer、Kelly、Calder]は、正常分娩と病理学的分娩は、FおよびEシリーズのプロスタグランジンとその代謝物のレベルによって判断できると考えています。自然分娩は母親の血漿中のプロスタグランジン代謝物の増加と関連しており、PGF ₂は子宮活動の重要な刺激因子であり、その相対的な欠乏は分娩の機能不全につながります。現在、生理的分娩の解釈において、児頭の前進における骨盤腔の役割への注目が高まっています。子宮腔内の静水圧は特に重要です。腹壁筋と子宮壁の収縮力は骨盤腔内の静水圧に影響を与え、児頭の前進を刺激します。

近年、妊娠中の子宮の運動機能と子宮内血流の関係について、いくつかの問題が解明されてきました。子宮への血液充填量の増加は子宮筋層の活動を減らすという結果が出ており、これはロシアの科学者の研究結果とも一致しています。ブロタネク氏によると、切開術には常に血流減少が伴い、子宮の緊張の高まりは、血流レベルが羊膜開口前よりも低いレベルで安定した後にのみ始まります。活動期には、子宮筋層の収縮のたびに、子宮内血流が30秒間減少します。収縮が始まると血流レベルは安定し始めますが、子宮収縮の強さが30mmHgを超え始めると再び急激に低下し、収縮の頂点（アクメ）で血流が最大限に減少します。

子宮収縮活動と血流の関係を研究すると、収縮時には血流が減少し、子宮の高張性時にはさらに大きな減少が見られることが分かります。強い収縮時には、子宮内の最小血流は収縮曲線の下降部に該当します。医師はこれを「子宮血流低下現象」と呼んでいます。下降時間は20～40秒です。この現象は、「deep 2」型の後期分娩の減速と関連している可能性が指摘されています。

2チャンネル内子宮造影データに基づく子宮収縮活動の性質に関する我々の観察では、微弱陣痛中の子宮口の開きによって拡張期（子宮収縮曲線の下降部分）が変化しないことが示されており、これは子宮の自己調節が乱れる瞬間の1つである可能性があり、そのため収縮曲線の下降部分を決定するまさにその瞬間に子宮血流の低下につながる。これはまた、超音波検査によって示されたように、収縮の瞬間および収縮間の休止における子宮自体の形状の変化によるものである可能性もある。収縮中の横断スキャンでは子宮は丸い形をしており、収縮間の休止時には水平方向の卵形をしていることが明らかになった。理論的には、子宮内圧の上昇によって子宮が球形になると考えられるが、本研究によってそれが確認された。さらに、超音波検査により、子宮（体）の下後壁が仙骨に向かって特徴的に腫れていることが明らかになりました。

人間の子宮の血行動態システムの進化の過程で、子宮の内部血管貯蔵庫に血液を沈着させるメカニズムが出現したと考えられています。このメカニズムは最終的に、子宮体腔から下部腔の円筒状部分に排出される流体力学的卵外容積の大きさを能動的に形成し、この容積の大部分を陣痛収縮の受動的な部分に戻す手段となり、これが人間の分娩第 1 期における子宮頸管の開口のバイオメカニクスを決定します。

分娩中の子宮運動機能の主なパラメータ。子宮収縮活動に関する最新のデータを簡単に検討すると、子宮運動機能の同じ現象（パラメータ）が、異なる研究で異なる解釈がなされていることが明らかです。この差異は、多くの場合、秘跡の精神に照らして考察することはできません。子宮収縮活動の本質について、ある研究は真の姿を示している一方で、他の研究は歪んだ姿を示しています。これは明らかに、子宮の自己調節機構におけるプロセスが、これまで知られていない多くの異なる側面や様相を持っているために生じます。

分娩の進行を評価する最も広く用いられている方法は、子宮頸管開大です。分娩中の子宮頸管開大をグラフで表す方法は、1954年にEA・フリードマンによって導入されました。しかし、この方法を用いても、子宮活動の動態と子宮頸管開大との間に必ずしも明確な相関関係が得られるわけではないことを認識しておく必要があります。このため、一部の研究者は、子宮頸管開大が遅いのは、子宮活動が最適であるのではなく、むしろ低いことが主な原因であると主張しています。

子宮造影データと臨床症状に基づいて分娩を予測するための特別なコンピュータプログラムが開発・導入されています。主な課題は、分娩開始時に迅速に正しい診断を下すために最も有益な指標を特定することです。

5チャンネル外子宮造影データに基づき、最も有益な特徴の数学的解析を試みた。分娩中の子宮収縮活動の質的・量的指標に著しいばらつきが見られ、さらに分娩の主要期の動態および持続時間にも個人差が顕著に見られることが明らかになった。これは、分娩全体の一般的な分娩図および陣痛図の特徴を著しく複雑化させる。このことは、子宮頸部の状態を考慮した系統的な分娩図および陣痛図モニタリング、ならびに子宮周期の振幅時間パラメータと通常の合併症のない分娩経過に典型的な指標との系統的な比較に基づく、分娩の期別段階的動態解析の実用的使用が適切であることを裏付けている。

海外の文献では、分娩中の子宮内圧を測定するために最も広く使用されている方法は、モンテビデオ単位での子宮収縮力の評価であり、子宮内圧の平均値（基底線より上の収縮の振幅）に 10 分間の子宮収縮の回数を乗じます。

モンテビデオ単位に加えて、1 分あたりの平均収縮持続時間が含まれるアレクサンドリア単位も使用されます。

10分間の連続子宮内圧曲線の下の面積である「アクティブプラニメトリックユニット」と、10分間のアクティブ圧力曲線の上側の面積である「トータルプラニメトリックユニット」という方法もあります。しかし、これらの方法は非常に手間がかかり、子宮写真の解析に多くの時間を要します。

子宮内圧曲線下面積は、ミラーによれば、子宮の緊張と収縮の振幅が子宮頸管拡張の進行度合いをより正確に示すことができるため、最も合理的に使用できます。この場合、子宮活動はTorr-分（つまりmmHg/分）で測定されます。この方法は、子宮活動の値と子宮頸管拡張の間に高い相関性を示し、これは他の方法では得られません。

国内の研究においては、ヒステログラムの定量分析も試みられています。

収縮の頻度は非常に重要視されており、リズムがより頻繁になり、間隔が短くなるほど、収縮の間に子宮の緊張がより顕著に増加し、非協調的な収縮の複合体が発達すると考えられています。通常の分娩中、緊張は非常にゆっくりと変化し、分娩の1時間ごとに約1 mmHg増加することが判明しました。緊張の増加は常に収縮の頻度の増加を伴います。医師は、緊張と収縮の頻度は相互に依存しており、その性質は同じであり、子宮筋の興奮性の程度に依存すると示唆しています。研究によると、収縮の頻度の対応する増加なしに子宮の緊張の有意な増加は一度も観察されていないことを強調する必要があります。これに基づき、著者らは、分娩中の子宮収縮力を評価する指標の中で、子宮筋緊張の変化は、外子宮筋緊張は言うまでもなく、内子宮造影法においても定量的な指標として最も分かりにくく、直接評価可能な他の指標（収縮の協調性、強さ、持続時間、頻度、リズム）よりもその程度は低いという結論に達した。したがって、著者らは、分娩の様々な異常を判定する主な指標として子宮筋緊張の変化を用いることの実際的妥当性に疑問を呈している。したがって、著者らは、子宮筋緊張を基準とする分娩異常の分類を用いることの妥当性にも疑問を呈している。

著名なドイツ人科学者H. ユングは、臨床研究と実験研究において、これとは正反対の見解を主張しています。私たちの研究もこれを裏付けています。著者は「子宮収縮の緊張性と位相性の二重原理」という概念を提唱しました。子宮の緊張性と位相性システムの問題を考慮し、著者は収縮が純粋なテタニー収縮であり、収縮の強さは主に興奮周波数によって制御されると指摘しています。別の線維から電位を除去した研究では、動物とヒトの子宮は細胞外カリウム濃度の上昇に反応し、膜電位を低下させ、同時に機械的周波数と安静時の緊張を上昇させることが示されています。電位が特定の値まで低下すると、ナトリウムトランスポーターは不活性化され、筋は緊張性反応のみを起こし、さらなる脱分極を引き起こします。これらの結果に基づくと、オキシトシン誘発性の緊張上昇を、周波数の大幅な上昇による弛緩時間の短縮だけで単純に説明することは不可能です。

私たちの研究が示しているように、陣痛が弱いと、代謝性アシドーシスの重症度が増し、核酸、カリウム、カルシウムの総含有量が減少し、オキシトシナーゼの活性が上昇し、クレアチンホスホキナーゼが阻害されます。H.ユングの実験研究で示されているように、トリス、KCl、CaCl ₂を特定の割合で含む緩衝液にオキシトシンを投与すると、陣痛が正常化します。さらに、著者は、子宮写真の批判的検討中に、陣痛中の女性にオキシトシンを投与した後の臨床状態であっても、収縮間隔が少なくとも1回誤って延長されたとしても、緊張は元に戻らないことに気づきました。オキシトシン投与後の頻度と緊張の増加は、カリウム脱分極後のものと類似した画像を示します。この依存性は、オキシトシンの脱分極作用、すなわち膜電位低下作用によって説明され、1957年にH.ユングによって初めて報告されました。音の頻度と音程の増加、そして興奮性の増加は、脱分極によって引き起こされる閾値の低下と関連しています。このメカニズムは、1961年にA.チャポによって、そして他の研究者によっても確認されました。

オキシトシンが子宮に作用する重要な生化学的メカニズムには、ホスホイノシチド代謝の促進とアデニル酸シクラーゼ活性の阻害が含まれます。フォルスコリン（アデニル酸シクラーゼ活性化剤）や、細胞内の環状アデノシン一リン酸のレベルを上昇させる他の物質の作用は、アデニル酸シクラーゼ系が子宮筋収縮、特に筋緊張の維持に関与していることを示唆しています。

このように、子宮生化学の現代的立場に立つ科学者たちは、ヒト子宮筋収縮において、アデニル酸シクラーゼ系が緊張性収縮を、ホスホイノシチド系が期収縮を担っているという以前の観察結果を確認しています。したがって、オキシトシン受容体を介したこれらのプロセス制御、ならびに収縮期収縮および緊張性収縮の発現に関わる細胞内プロセスへの影響は、分娩制御の実現に非常に有望です。オキシトシン受容体の様々なサブタイプを阻害または刺激するオキシトシン類似体の合成は、子宮収縮の緊張性収縮または期収縮を選択的に活性化または減少させることを可能にします。

これは子宮内の緊張の機能的に独立した原理を証明し、緊張と膜電位の間に関係が見つかりました。

子宮筋層の特定の領域における優位収縮活動の発達は、刺激の強さ、興奮性の程度、そして子宮筋層の伝導性に依存することが示されています。一定の位置で子宮収縮を引き起こす中枢の存在は、以下の理由から批判の対象となっています。

• 局所的な形態学的特徴が存在しない。
• 子宮の下部における神経線維のより豊富な分布;
• 子宮筋層のどの部分でも活動電位が出現する可能性があることを示す既知の実験研究。

いわゆる「相性（律動的）収縮システムと持続性収縮システム」は機能的にはそれぞれ独立して機能しますが、膜電位の正常値と平均値の両方で密接な機能的相関関係が見られます。

しかし、筋緊張の上昇は、二次的な高頻度収縮だけでは説明できません。ユングはこの見解を支持するために、高筋緊張と高頻度収縮を示す多数の子宮写真の精密分析による臨床観察を引用し、収縮間の個々の休止期間が長くなるのを観察しました。これらの症例では筋緊張はそれ以上低下しませんでした。

これらの研究は、陣痛の様々な異常を判定する主な指標として筋緊張の変化を想定した分類を、臨床的に現時点では放棄するには時期尚早であることを示しています。正常な陣痛は、50～70mmHgの振幅と10分間に少なくとも3回の収縮頻度を伴う最適な陣痛でのみ観察できるという、かなりのエビデンスがあります。

子宮内圧の変動に基づく陣痛活動の弱さは、子宮収縮の振幅が25～30mmHg、または収縮頻度が異常に低い（10分間に3回未満）ことで特徴付けられます。子宮活動が100モンテビデオ単位未満の場合、分娩の進行は通常よりも遅くなります。同時に、子宮収縮の平均強度が50mmHgで、収縮頻度が10分間に4～5回に維持されている場合、最初の月経時間は3～6時間になります。

胎児血液の酸塩基バランスの変化は、子宮収縮が頻繁（10分間に5回を超える）になる、または子宮基底張力（残留張力）が12mmHgを超えると観察され始めることに注意することが重要です。これはpH値の低下につながります。つまり、子宮収縮が分娩中の胎児にとって繰り返しのストレスとなるため、子宮活動が最適収縮活動を超えて増加することは胎児低酸素症の頻度の増加につながります。

陣痛の強さは、分娩開始時の30mmHgから分娩第1期終了時には50mmHgに増加します。陣痛の頻度は10分間に3回から5回に増加し、子宮基底張力は8mmHgから12mmHgに増加します。初産婦では、経産婦よりも子宮収縮の強さが強くなります。

国内の臨床医は、母親が胎児の姿勢に合わせて横向きの姿勢をとると陣痛が強くなるという事実に長い間注目してきました。

Caldeyro-Barcia（1960）は、陣痛中の女性が横向き（右向きまたは左向き）に横たわっている場合、仰向けの場合と比較して子宮収縮が増加し、同時に収縮頻度が低下するという「体位の法則」を定式化しました。この法則から実践的な推奨事項が導き出されます。いわゆる頻脈収縮（頻繁な収縮）と子宮高張性がある場合、また自然分娩中の非協調的な子宮収縮と子宮口の小さな開口部（1cm）がある場合、一方では基礎筋力の低下、収縮頻度の低下、そして子宮収縮の強度の増加が認められます。他方では、横向きの子宮収縮は協調的になりますが、この作用のメカニズムは不明です。体位の法則は、自然分娩では90%、オキシトシン誘発分娩では76%の妊婦に認められます。体位変換時の平均値の差は、収縮強度で7.6mmHg、収縮頻度で10分あたり0.7回です。興味深いことに、妊娠前期および子宮口拡張期には差は認められませんでした。

したがって、頻繁な収縮と子宮高張性を伴う場合、分娩中の女性は横向きに寝かせなければなりません。ピント氏をはじめとする一部の科学者は、子宮活動と頸管拡張の関係に関する力学的な概念は、第二期（排出期）の終わりと後産期にのみ存在し、拡張期には存在しないと考えています。

子宮収縮力の主な指標は、緊張と興奮性です。子宮緊張は、腹壁を触診するか、眼圧計を用いて評価できます。

通常の分娩過程における子宮収縮活動の最も重要な特徴は、規則的で協調性のある子宮収縮の存在であり、分娩が進むにつれて、子宮収縮の強さと持続時間が増し、子宮底から子宮体部、そして子宮下部へと収縮が弱まっていくことが指摘されています。

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