隆鼻術（フェイスリフト手術）の合併症

• 血腫

リフト手術で最もよくみられる合併症は血腫形成で、患者の2～15％に発生します。再介入を必要とする大きな血腫は、通常、術後12時間以内に発生します。血腫形成は、痛みや顔面浮腫の悪化を伴います。興味深いことに、術中の出血量と血腫形成の間には相関関係がありません。逆に、高血圧は血腫形成を促進し、血腫発生率を2.6倍に高めます。血圧管理の重要性は過大評価できません。術中および術後、定期的に血圧をモニタリングする必要があります。特に、麻酔からのスムーズな回復と、術後の吐き気、嘔吐、不安の予防に注意する必要があります。血腫形成を促すその他の要因としては、アセチルサリチル酸含有薬剤、非ステロイド性抗炎症薬、高用量ビタミンEの服用、優性遺伝のエーラスダンロス症候群などが挙げられます。アセチルサリチル酸を含む薬剤の詳細なリストが必要です。これらの薬剤はすべて、手術の少なくとも2週間前に服用を中止し、手術後約1週間は再開しないでください。

もちろん、抗凝固薬を服用している患者さんの管理は、適切な専門医と連携して行う必要があります。当院では、すべての患者さんに対してプロトロンビン時間、部分トロンボプラスチン時間、血小板数を定期的に検査しており、結果が2倍以上の異常値を示した場合は、さらに検査を行います。男性はあざができやすいという点では、多くの形成外科医の意見が一致しているため、男性の施術には特に注意が必要です。証明はされていませんが、男性のあざのリスクが高いのは、皮膚と髭の毛包への血流増加に関係していると考えられます。

治療が遅れると、特に血腫が急速に拡大する患者では、皮弁の壊死につながる可能性があります。さらに、体液貯留は微生物の増殖に理想的な環境となり、感染リスクを高めます。血腫除去の際には、原因となった単一の血管を観察することが困難な場合が多く、むしろびまん性出血が一般的です。治療は、血栓除去、洗浄、検索、そして疑わしい部位と血管の電気凝固術で構成されます。ドレナージを再開し、圧迫包帯を装着する必要があります。

小さな血腫はよく見られ、血腫が認識される頻度全体に影響していると考えられます。小さな血腫は、通常、術後1週間以内に認識され、通常は耳介後部に少量の体液が溜まった状態です。液状化すれば、滅菌条件下で18ゲージの針を用いて吸引除去できます。血腫が固まりやすい場合は、血腫を排出するために小さな切開が必要になることがあります。このような患者は、圧迫包帯と抗生物質の投与で治療します。認識されない血腫は、線維化、しわ、変色を引き起こし、消失するまでに数ヶ月かかることがあります。このような場合、ステロイド注射（トリアムシノロンアセトニド - ケナログ、10 mg/mlまたは40 mg/ml）が有効な場合があります。

• 皮弁壊死

皮弁の壊死は、その遠位端への血液供給が損なわれることで発生します。素因には、不適切な皮弁形成計画、皮下皮弁の過度な分離、皮下神経叢の損傷、縫合中の過度の緊張、一部の全身疾患、喫煙などがあります。壊死は耳介後部、次いで耳介前部に最も起こりやすくなります。SMAS を変位させる深層リフト手術では、より強力に血液が供給される皮弁を作成でき、縫合中の緊張が軽減されるため、壊死のリスクが低くなります。ニコチンと喫煙の毒性作用は、長い間、皮弁の血液供給障害の最も予防可能な原因と考えられてきました。喫煙者では皮弁壊死のリスクが 12.6 倍増加します。患者は手術の前後 2 週間は禁煙する必要があります。糖尿病、末梢血管疾患、結合組織疾患などの全身疾患は循環障害を引き起こす可能性があり、手術前に慎重な検討が必要です。

皮弁の壊死は、静脈うっ血と変色に先行して起こります。患部の頻繁なマッサージと長期にわたる抗生物質療法が処方されます。壊死はしばしばかさぶたの形成を伴います。血行障害のある部位は、過酸化水素水による毎日の治療、トイレ、抗菌軟膏の塗布など、保存的に治療する必要があります。幸いなことに、このような部位のほとんどは二次治癒で良好に治癒しますが、術後は頻繁な通院と患者との丁寧な話し合いが必要です。

• 神経損傷

フェイスリフト手術中に最も多く損傷を受ける頸部感覚神経は大耳介神経で、患者の1～7%に発生します。この神経は胸鎖乳突筋の前縁に位置しています。皮弁は耳介後部および乳様突起部に近づくにつれて薄くなります。切開中は筋肉と神経を損傷しないように注意する必要があります。出血の増加は筋肉損傷の一般的な兆候です。大耳介神経の損傷は、術中にしばしば発見されます。神経末端は9/0ナイロン製の神経上縫合糸で縫合する必要があります。神経の修復に失敗すると、局所的な知覚低下や、痛みを伴う神経腫の形成につながる可能性があります。

幸いなことに、運動枝の損傷は症例の0.53～2.6％と、はるかに頻度が低いです。顔面神経で最も損傷を受けやすい2つの枝は、側頭枝と下顎辺縁枝です。この2つの枝の損傷の頻度は、手術法と具体的な状況によって異なります。しかし、これらの損傷はどちらも、患者と外科医にとって失敗した結果につながる可能性があります。フェイスリフト手術を計画している人にとって、顔面神経の解剖に関する十分な知識が不可欠です。顔面神経の側頭枝は、頬骨弓レベルの浅部に位置しています。この領域の切除は、損傷を防ぐために、直接皮下または骨膜下で行う必要があります。側頭枝は、教科書によく描かれているような1本の神経ではなく、複数の枝です。解剖学的研究では、下頬骨弓の中央部分を横切る枝が特定されています。耳の前 10 mm 以内、弓状部に沿って 19 mm 以内の切除は安全です。残念ながら、顔面神経の損傷は通常は術中に認識されませんが、発生した場合は一次吻合を試みるべきです。顕微鏡を使用すると役立つ場合があります。手術直後に顔面の一部に麻痺や不全麻痺が生じても、慌てないでください。まず、局所麻酔の効果が切れるまで 4 ～ 8 時間待ちます。運動神経枝が損傷していることが判明した場合、神経を見つけて吻合するために創面を検査しても意味がありません。安心してください。臨床経験から、これらの損傷のほとんど (85%) は時間の経過とともに回復することが分かっています。回復率が高いのは、損傷が切断ではなく神経の局所的な外傷によるものであるためと考えられます。他の研究者は、側頭神経損傷の場合は、切断の場合でも複数の枝が再神経支配をもたらすと理論づけています。ただし、1 年以内に回復しない場合は、眉毛リフト、対側前頭枝神経溶解術、まぶたの再生処置などの顔面組織の再建が必要になる場合があります。

広頸筋の下の解剖は、下顎の縁の枝を損傷する観点から危険です。先端が丸く、垂直方向の動きが制限されたハサミで筋肉の真下を解剖すると、神経が損傷するのを防げます。神経は、最初は下顎の後下方に走り、下顎の上部のより浅い部分、蝸牛の幹の 2 cm 外側に出てきます。皮下の面での解剖は成功せず、危険を伴います。頬骨枝と頬骨枝は耳下腺の前縁の表面に沿って走り、標準的な挙上法で識別されることはほとんどありません。ただし、これらの枝は深層面での解剖の影響を受けることがよくあります。この領域の損傷は、枝と吻合の数が多いため、気付かれないままになることがあります。

フェイスリフト後に末梢性顔面神経麻痺が再発した症例が報告されています。そのため、末梢性顔面神経麻痺の既往歴のある患者様は、この可能性について話し合う必要があります。完全顔面神経麻痺の患者様は、適切な専門医に紹介する必要があります。運動枝損傷を負った患者様と同様に、神経の電気的検査を行うことで予後が明らかになる場合があります。

• 肥厚性瘢痕

皮弁縫合時に強い張力がかかると肥厚性瘢痕が生じる可能性があり、これは皮弁の露出が不十分な場合に最も多く発生します。肥厚性瘢痕は術後2週間ほどで顕在化する場合もありますが、通常は12週間以内に現れます。間欠的な局所ステロイド注射が有効な場合があります。一次再建を伴う肥厚性瘢痕の切除は、少なくとも6ヶ月間延期する必要があります。

• 切断線の不均一性

切開線の設計が適切でないと、側頭部の毛束の喪失、脱毛症、切開縁のドッグイヤー、ヘアラインのスカロップ化が生じる可能性があります。側頭部の毛束は、マイクログラフト移植または局所皮弁の巧みな操作によって修復できます。脱毛は通常、毛包の損傷によって二次的に生じ、可逆的です。しかし、毛包を切断したり、皮弁を過度の張力で縫合した場合は、脱毛が永続的になる可能性があります。3～6ヶ月待っても毛髪が再生しない場合は、脱毛部を切除して一次縫合することができます。マイクログラフトは、欠損部の隠蔽にも役立ちます。

耳介後部皮弁のインターリービングと回転が不十分な場合、ヘアラインが波状になることがあります。幸いなことに、この部分はほとんどの患者で簡単に隠すことができます。しかし、問題になる場合は、髪を後ろに伸ばしたい患者では皮弁の修正が必要になる場合があります。

• 感染

フェイスリフトを受けた患者が感染症を発症することは稀です。軽度の蜂窩織炎は、ブドウ球菌と連鎖球菌の最も一般的な種類をカバーする長期抗生物質療法によく反応します。これらの患者の創傷は通常、後遺症なく治癒します。まれに膿瘍形成がみられる場合は、組織切開、ドレナージ、創傷培養が必要になります。このような場合は、静脈内投与による抗生物質投与を選択する必要があります。

• 耳介の変形

耳介の位置が正しくないと、サテュロス耳（悪魔の耳）になることがあります。治癒期間中、耳は下垂します。耳介の位置が悪いと、フェイスリフト手術の噂が広まることがあります。不自然な耳の再建は、意外と難しい場合があります。下耳介溝を作る最良の方法はVY形成術ですが、最初の手術から少なくとも6ヶ月は経過する必要があります。

• 耳下腺の損傷

唾液瘤または瘻孔形成につながる耳下腺実質損傷は極めてまれです。術中に確認された損傷は、アクセス可能なSMASを用いて縫合する必要があります。術後の体液貯留は、穿刺吸引と圧迫包帯で治療できます。持続的な体液貯留には、ドレナージが必要となる場合があります。

毛細血管拡張症、多毛症、そして移植皮弁上の一時的な知覚低下は、時間の経過とともに軽減します。しかし、持続的な血管形成や問題のある過剰な毛は、レーザーで効果的に治療できます。

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