顔と首のしわ：その解消法

美容師に助けを求める頻度で、鼻の変形の患者の次に多いのは、しわによる顔や首の外観の損傷を訴える人々です。

まず第一に、聴衆の前で話したり、公衆に奉仕したりすることが求められる職業に就いている人々（教師、芸術家、音楽家、販売員など）は、そのような扱いを必要とします。

顔や首にシワができる原因は何ですか?

顔の皮膚を含む人体の早期老化の原因はまだ十分に研究されていませんが、代謝、特にタンパク質の自己再生の強度の低下、神経系の機能不全、ストレス、体重減少、皮膚への血液供給不足（低酸素症）につながる内分泌疾患が、しわの発生の主な原因であることは疑いの余地なく明らかです。

顔の皮膚の老化は、さまざまな領域で不均一に起こることが指摘されています。そのため、顔の早期老化の兆候は、主に以下のように臨床的に区別されます。

1. 額の皮膚のしわや折り目。
2. 垂れ下がった眉毛;
3. 上まぶたの皮膚のしわや折り目（脂肪ヘルニアの有無にかかわらず）
4. 下まぶたの部分も同様です。
5. 下まぶたの脂肪ヘルニア：
6. こめかみの皮膚のしわや折り目。
7. 首の皮膚のしわや折り目。
8. 複合形式。

額にしわを寄せる、目を細める、よく笑う、顔をしかめるといった習慣が、早期のしわの発生を引き起こすことがあります。場合によっては、職業（風や太陽の下で保護メガネなしで仕事をする、舞台で演技をするなど）が原因となることもあります。

女性の額にしわを寄せる習慣は、眉毛を常に上げて目を「大きく」見せたいという願望と関連付けられることがあります。その結果、額の皮膚がアコーディオンのようにたるんでしまいます。

早期のしわの原因としては、急激な体重減少や早期の歯の喪失が挙げられます。早期の歯の喪失により、鼻から顎までの距離が狭まり、口は陥没して深いほうれい線が刻まれた、典型的な老人の歯のない外観になります。

顔のシワは通常、顔の筋肉の力の線に対して垂直に現れます。額は水平、頬と唇はほぼ垂直、まぶたは水平、目尻は扇形に現れます。人間のまぶたの皮膚は特に薄く弾力性があるため、加齢とともに過剰な脂肪蓄積やリンパの流れの悪化の影響で、この部分が伸びてしまいます。これは主に、腎臓からの水分排出機能の低下が原因です。

患者は、頬や目尻のしわ、また顎の部分のたるみやアコーディオンのようなたるみに特に悩まされています。

場合によっては、特に無力体格（急激な体重減少）の人の首の領域では、皮膚の大きなしわや溝とともに、ランダムに多数の小さな溝やひだが現れます。

顔に早期に現れるシワは、患者、特に女性に深刻な精神的・感情的苦痛をもたらし、食欲減退や食欲不振を引き起こし、皮膚の状態をさらに悪化させます。場合によっては、患者が転職を余儀なくされることもあります。

顔と首のしわの病理解剖

顔と首の皮膚の加齢に伴う変化には、リンパ循環の段階的な悪化、表皮の菲薄化と平坦化、乳頭の喪失、断片化、さらには弾性繊維の硝子変性などがあります。

皮膚の皮脂腺は徐々に萎縮し、その数が減少します。その結果、皮膚は必要な脂肪潤滑を受けられなくなります。

皮下脂肪組織と顔の筋肉も加齢とともに減少しますが、弾力性が低下するため、基礎となる「ファンデーション」の衰えや縮みに追従して皮膚が縮む時間がありません。

顔と首のしわの除去

顔の早期のしわの治療は、全身的かつ局所的なアプローチが必要です。全身的治療は、全身、特に顔の皮膚の栄養状態を改善し、仕事、休息、睡眠のリズムを正常化することです。乾燥肌の場合は、美容と皮膚科のルールに従い、栄養クリームやマスクの使用が推奨されます。

外科的介入の適応は、顔面老化の臨床症状の程度、患者の年齢、職業、および全身状態に基づいて決定する必要があります。

顔の老化の兆候を3つのレベルに区別することが推奨されます。レベル1（皮膚の張りと皮下組織の衰え、皮膚の小さなしわや溝）では、手術の適応は相対的であり、皮膚を少し剥離して手術を行う必要があります。

II度およびIII度の老化（顕著な皮膚のしわ、皮下組織の下方への変位、深い溝、眉毛の垂れ下がりなど）の場合、手術の適応は絶対的です。手術では、広範囲の皮膚の剥離、皮下組織の強化、余分な皮膚の切除、そして創傷面を閉じるために隣接する広い範囲の皮膚の伸展が必要となります。いずれの場合も、傷跡が目立たない場所に残るように努めるべきです。

顔のしわ取り手術は主に高齢者に行われるため、施術前には綿密な診察が必要です。精神的・情緒不安定な状態にあり、美容上の欠陥の程度を適切に評価できない方への手術は避けることが推奨されます。各患者には、今後の手術の内容と計画、起こりうる合併症、手術効果の持続期間、傷跡の位置などについて説明を受ける必要があります。様々なクレームの可能性を防ぐため、手術を受ける方の配偶者の同意を得ることをお勧めします。治療期間中は無給休暇を取得する必要があることを患者に伝える必要があります。

顔全体と首のシワには、様々な手術方法があります。その一つを考えてみましょう。手術前夜には、耳介の前後と側頭部から切除するジグザグ状の皮膚片の輪郭をメチレンブルーで描きます。

このテープ（abcd）の上部後縁は、側頭部と前頭部の境界から始めて、こめかみと耳介の領域の頭皮の境界に沿ってペイントで塗られる最初の切開線に対応します。それを丸めた後、線は乳様突起の縦中線まで続きます。ここから、将来の切開線を後方および下方（90°の角度）に2.5〜3 cm導きます。上部後切開線の前で、前後下線（aezhzd）にペイントを適用します。その長さは最初の線の長さと同じである必要があります。両方の線の長さは、それらに絹糸を適用することによって決定されます。どちらか一方が長い場合は、線間の距離を変更するだけで、計画された切開計画に適切な調整が行われます。指で皮膚を摘むことによって決定され、皮膚の伸縮性に応じて異なり、（中央部分で）2〜3 cmに相当します。

両端で収束する2本の切開線に透明なX線フィルムまたは厚いセロハンフィルムを当て、切除する皮膚片の輪郭を描きます。フィルムの上下を切り取ります。これにより、余剰皮膚を完全に対称的に切除するためのテンプレートが得られます。

こめかみと耳介の毛髪前面に切開線を印す際は、手術によって皮膚の張力が最大となる部位が、耳介上部と耳介後部（中間レベル）の2箇所のみとなるように注意する必要があります。これにより、上側の張力ゾーンでは、ほうれい線、こめかみ、頬のしわが滑らかになり、下側の張力ゾーンでは、顎と首の上部のしわが滑らかになります。

その他の部位では、縫合糸の張力は最小限に抑える必要があります。そうしないと、耳介が前方および下方に移動したり、耳たぶが後ろに引っ張られたり、耳介の前後に術後の目立つ広い傷跡ができたりする可能性があります。

頬と首の皮下組織の張りが大幅に減少することで、最も効果的なのは皮下強化であり、術後の美容効果がより長く持続します。これは、臨床データと、真空診断法を使用した手術前後の頬の弾力性の測定の両方によって確認されています。

術後には、患者は全身および局所の安静（笑ったり、頭を横に回したりすることは禁止）が指示され、マルチビタミンが経口投与され、創傷部の化膿を防ぐために抗生物質の複合体が筋肉内投与されます。

弱くて脆い傷跡が伸びないように、10～12日目に抜糸します。

この後、傷跡にブッカ線を照射し、頭部の動きと顔面筋の収縮を 1.5 ～ 2 か月間制限する必要があります。

額と鼻のシワの治療

額や鼻梁のシワの場合、頭皮の縁や鼻梁のシワの領域に沿った紡錘形の皮膚領域を単純に切除しても、効果は短期間しか得られません。手術を受けた人のほとんどで、しばらくするとシワが再び現れます。

この場合、額の生え際より上の切開と頭皮の生え際の領域の切開の 2 種類の手術が使用されます。

手術前に、額の皮膚との境界から1.5～2cm離れた、両側の側頭部を繋ぐ帯状の皮膚を頭皮から剃毛します。剃毛部分は細長い楕円形にし、幅は額の皮膚の可動範囲（2～4cm）に応じて調整し、長さは20～25cmにします。剃毛部分の前方に残った毛髪は、おさげに編み込みます。このおさげは、術後の傷跡を隠すために使用します。

手術中は、患者の顎を胸に近づけ、外科医は患者の後ろ、つまり頭の位置に立つ必要があります。

こめかみからこめかみまで、剃った部分の上端に沿って皮膚全体を切開します。傷口からの出血は、眉毛の上の皮膚を押さえることで止血します。

傷口の下端は対称的に配置されたクランプで固定されます。

鈍い湾曲したクーパー鋏または湾曲したやすりを使用して、眼窩上開口部から出ている血管神経束を傷つけないように、額の皮膚を腱ヘルメットと後頭前頭筋の前腹から眉毛と鼻梁まで剥がします。

可動性を高めた皮膚を（各対のクランプの間を）上方に引き上げ、創傷の静止した縁が現れるまで剥離します。中央のクランプの間、そして外側のクランプの間も縫合糸を置きます。これらの主縫合糸の間の余剰皮膚を切除し、創傷をしっかりと縫合し、圧迫包帯を巻きます。

この技術により、横方向の溝をまっすぐにするだけでなく、鼻梁の縦方向のしわを滑らかにし、まぶたや目尻のしわを減らすこともできます。

この方法の欠点は、額の皮膚が厚くなることです。そのため、額が高く、薄毛の方には適していません。このような方には、生え際の境界に沿って波状に皮膚切開を行い、頭皮の毛深い部分で切開を終えます。

額の脱毛が著しい場合は、Fomon-GI Pakovich手術の使用が推奨されます。この手術では、眉毛の上に連続切開を入れ、皮膚を頭頂部の中央まで広く分離し、額の皮膚を下に移動させて余分な皮膚を切除し、傷の皮膚の端に盲縫合を施します。

額のしわの形成メカニズムをオフにするために、I.A.フリッシュバーグ（1971）は、内田（1965）の手術を改変し、生え際または頭皮領域に沿って額の皮膚を切開し、前頭筋と腱ヘルメットの上の皮膚を剥離します。次に、皮膚切開線に沿って皮膚を剥離し、その端から眉毛の外側端まで、前頭筋と腱ヘルメットを新しいレベルまで下げます。これにより、後頭前頭筋の前腹筋が額の皮膚に及ぼす影響がオフになり、額領域のしわの再発の脅威が排除されますが、同時に筋肉の眉を上げる能力は維持されます。

垂れ眉の矯正

IAフリッシュバーグ法（眉毛上部の楕円形の皮膚を切除するバーンズ法、フォモン法、クラークソン法とは対照的に）を用いて垂れ眉を矯正する場合、眉毛上部の軟部組織をすべて骨まで切除し、後頭前頭筋の前腹筋を解剖し、眉毛組織を骨膜に縫合します。これにより、眉毛のより確実な固定が実現します。

この手法は、眉毛が低すぎる場合に使用できます。また、眉間のしわを同時に消す必要がない場合は、鼻梁を切開する必要はありません。

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上まぶたのしわの除去

まぶたのしわは主に2つのタイプに分けられます。

• まぶたの皮膚のひだのみ。
• 眼窩の皮下組織が眼瞼の厚みの中に移動することによって起こる眼瞼の腫れ。これは、眼瞼の靭帯筋装置が弱い若い患者でも観察されることがあります。

解剖学的ピンセットを用いて、最もたるんでいる部分の皮膚のひだを掴みます。余分な皮膚の幅に合わせて、ひだの上下にペイントで印をつけます。これらの印から線を引き、まぶたの目尻と目頭で収束させます。こうして不規則な楕円形が描かれ、幅が最も広い部分がまぶたの外側の縁に近い部分になります。

透明なX線フィルムを楕円を描いたまぶたに貼り付け、切除する皮膚領域の輪郭を描き、フィルムの端を切り落とし、もう一方のまぶたに輪郭（切開）を描くのにも適したテンプレートを作成します。

上まぶたのしわが明らかに非対称である場合、手術計画は各まぶたに対して別々に、つまりプラスチックのテンプレートを使用せずに概説されます（対称的なしわであってもプラスチックのテンプレートを使用しない著者もいます）。

ゆっくりと溶解する腸線結節がまぶたの薄い皮膚（750～800 µm）の下に見えるようになるため、血管を結紮せずに余分な皮膚を切除します。

出血は、出血面を一時的に押さえるか、アドレナリン溶液（1:1000）を1～2滴傷口に注入することで止血されます。

傷の縁を少し離した後、1本の連続プラスチック縫合糸を施し、3日後に外側の端を引っ張って取り外します（傷の縁を縫合している間は、糸の内側の端を結び目で固定しないでください）。

余剰皮膚切除後の皮下組織を縫合する際、その上縁を上方に動かし、眼輪筋（眼窩上縁下）と菲薄化した筋膜を剥離し、突出した脂肪小葉を検出して除去します。筋膜と筋膜の縁は細いカットグット縫合糸で縫合し、皮膚の縁はポリプロピレン繊維製の連続縫合糸で縫合します。

下まぶたのシワの除去

まつ毛の生え際の2～3mm下、目頭から目尻にかけて皮膚を切開します。次に、切開部分を水平方向に（自然な溝に沿って）5～8mm延長し、皮膚の下端を2つのホルダーで掴み、鈍いハサミで眼輪筋を傷つけないようにまぶたの皮膚を剥がします。

脂肪小葉が創傷部に突出している場合は、皮膚を眼窩下縁からさらに下方へ剥離します。創傷部の中央部では、指で眼窩下縁を触診し、鈍端のハサミで筋と筋膜を剥離すると、皮下組織の小葉が確認できます。

眼球を上から軽く圧迫した後、突出した組織を除去します。筋肉と筋膜はガット糸で縫合します。筋肉がたるんでいて薄い場合は、除去した脂肪の代わりに筋肉の一部を陥入させるように、U字型のガット糸を数本使用して縫合し、まぶたの筋壁を強化します。

まぶたの剥がれた皮膚を張力をかけずに上方および外方に移動し、余分な皮膚を傷の外側の頂点に向かって切開し、ここで最初の結び目のある縫合糸を適用します。

余分な皮膚を切除し、皮膚の端を緊張させずに接合します。ポリプロピレン繊維を用いた連続縫合糸で皮膚を縫合することも可能です。

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両まぶたのしわを一回で除去

両まぶたのしわを同時に除去するには、基本的に上記の上下まぶたのしわやシワを個別に除去する方法を組み合わせた手法が最適です。この場合、両まぶたから角質状の皮膚片を切除し、その外側部分をブリッジでつなぎます。

まぶたの手術後は、薄い無菌包帯を巻き、細い粘着テープで固定します。

手術後数時間とその後2～3日間は、まぶたの周囲を冷やしてください。4日目に抜糸することをお勧めします。

首や顎のシワの除去

首や顎のしわを独立した手術で効果的に除去できるのは、皮膚の可動性が良く、皮下組織の沈着が著しくない痩せ型の人だけです。この場合、切開は耳珠の上部から耳たぶを回り込み、耳介の後ろを通って首の毛の境界まで進み、さらにその境界に沿って進みます。

皮膚を大きく剥離し、首のしわが消えるまで上方および後方に引っ張ります。皮膚の端を創傷の上部と耳の後ろの領域に向けて切開し、最初の縫合糸を当てます。この縫合糸は、乳様突起の骨膜までの組織を縫合します。次に、余分な皮膚を切除し、結び目のある縫合糸を当てます。

しわや頬のたるみの解消

頬のしわやたるみは、薄毛や生え際の後退の兆候がない比較的若い人によく見られます。そのため、こめかみの生え際の上を切開する手術法が適しています。この手術法では、こめかみ周辺の毛を編み込み、2～2.5cmの長さの皮膚を剃り、剃った部分の上端に沿って切開を入れ、耳介の前まで下方に切開します。

耳下腺領域全体から首の中央まで皮膚を剥がし、その端を 2 つのクランプで掴んで上方および後方に引っ張ります。

次に、クランプの間で皮膚を切断し、1 本の結び目のある縫合糸を適用し、余分な皮膚を切除し、ポリアミド糸で連続縫合を適用します。

LL Pavlyuk-Pavlyuchenko と VE Tapia (1989) は、顕著に残る鼻唇溝を除去するために、（余分な皮下組織と皮膚の切除とともに）側頭筋膜を使用することを推奨しています。この側頭筋膜の移植片は、頬の領域の皮下トンネルを通して導入され、鼻唇溝領域の腱膜に縫合されます。

顔のしわに対する手術の順序

顔全体にシワやたるみがある場合は、まず顔全体と首のシワを除去し、次に額のシワを除去する一般的な手術を行います。その後、額と頬の皮膚を引き締める際に、目尻とまぶたのシワもある程度滑らかになるため、まぶたの手術は必要ない場合もあります。手術が必要な場合は、皮膚の除去量を減らすことができます。

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顔のしわの手術の結果

顔のしわに対する外科的介入の効果の持続期間は、患者の全般的な状態、精神的・感情的な気分、生活環境、家族関係、栄養、体重の安定性などによって異なります。

患者によっては7〜8年以上良好な状態が維持される一方、2〜3年後に再手術が必要となる場合もあります。

手術前の顔の皮膚のたるみや可動性が高いほど、手術の効果はより良好で長持ちします。若い患者様の場合、皮膚の弾力性の低下がまだ進行しているため、高齢の患者様よりも手術効果が安定しません。

ケロイド瘢痕が発生すると、手術の効果は完全に失われます。ケロイド瘢痕の発生は、10～15グレイの線量の軟X線（ブッキ）照射によって予防できます。肥厚性瘢痕、萎縮性瘢痕、ケロイド瘢痕の発生は、手術中の皮弁への外傷、ずれた皮弁への過度の張力、粗い縫合糸の使用、縫合糸を縫合経路に長期間放置することで促進されます。