肥満手術

肥満外科は、肥満の原因、治療、予防を研究する医学の分野です。

「肥満治療（bariatrics）」という用語は、ギリシャ語の「baros」（体重）と「iatrics」（治療）に由来します。この用語は1965年から使用されています。肥満治療には、薬物治療と外科手術の両方が含まれます。

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肥満手術

肥満手術における「ゴールドスタンダード」は次の 3 種類の手術です。

1. 胃内バルーンの挿入（厳密に言えば、これは手術ではなく、外来内視鏡検査による処置です）
2. 胃バンディング手術
3. 胃バイパス手術

現代の要件に従い、すべての肥満手術は腹腔鏡手術のみ、つまり大きな切開を伴わずに実施する必要があります。この技術により、術後の期間が大幅に短縮され、術後合併症のリスクも軽減されます。

胃内シリコンバルーン

胃内バルーンの挿入は、胃収縮療法の一種に分類されます。これらのバルーンは体重減少を目的としており、その作用機序は、バルーンを胃に挿入することで胃腔の容積が減少することに基づいています。これにより、食物による胃への充填が部分的に（減少して）行われるため、満腹感の形成が早まります。

バルーンは生理食塩水で満たされているため、球形になります。バルーンは胃腔内を自由に移動します。バルーンの充填量は 400 ～ 800 cm ³の範囲で調整できます。自動閉鎖バルブにより、バルーンを外部カテーテルから分離できます。バルーンは、バルーン自体を挿入するために設計されたカテーテル ブロック内に配置されます。カテーテル ブロックは、直径 6.5 mm のシリコン チューブで構成されており、その一方の端は収縮したバルーンを含むシェルに接続されています。チューブのもう一方の端は、バルーン充填システムに接続された特殊なルアーロック コーンに適合します。カテーテル チューブには、カテーテルの挿入部分の長さを制御するためのマークがあります。剛性を高めるために、中空チューブ内に導体が配置されています。充填システムは、T 字型のチップ、充填チューブ、および充填バルブで構成されています。

文献によると、肥満や過剰体重の改善を目的とした胃内バルーンの設置については、著者によって適応が異なります。私たちは、禁忌がない限り、この方法で治療するのが適切だと考えています。

胃内バルーンの使用禁忌

• 胃腸管の疾患;
• 重度の心血管疾患および肺疾患
• アルコール依存症、薬物依存症;
• 18歳未満
• 慢性感染巣の存在
• 患者が食事療法に従うことを望まない、または従うことができないこと。
• 患者の情緒不安定性、または外科医の意見では指示された治療法の使用が望ましくないような心理的特性。

BMI（ボディマス指数）が35未満の場合は、胃内バルーンを独立した治療法として用い、BMIが45を超える場合（超肥満）は、胃内バルーンをその後の手術の準備として用います。

胃内シリコンバルーンは、過体重および肥満の患者の治療における一時的な使用を目的としています。このシステムを胃内に留置できる期間は最長6ヶ月です。この期間を過ぎると、システムは除去する必要があります。バルーンが胃内に長期間留置されると、胃液がバルーン壁に作用して壁を破壊し、充填材が漏れ、バルーンが縮小します。その結果、バルーンが腸内に迷入し、急性腸閉塞が発生する可能性があります。

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シリンダー取り付け技術

標準的な前投薬後、患者は内視鏡検査室で左側を下にして寝かされます。鎮静剤（レラニウム）が静脈内投与されます。バルーンが取り付けられたプローブが食道に挿入されます。次に、胃に線維性胃鏡を挿入し、胃腔内にバルーンが存在することを視覚的に確認します。ガイドをプローブから取り外し、滅菌生理食塩水でバルーンを満たします。

バルーンの破裂を防ぐため、液体はゆっくりと均一に注入する必要があります。平均充填量は600mlで、胃腔には何も残さないようにしてください。バルーンを充填した後、線維性胃鏡を食道に噴門括約筋の高さまで挿入し、バルーンを噴門まで引き抜き、プローブを乳頭弁から抜き取ります。この際、線維性胃鏡はバルーンを逆方向に牽引するため、導管の抜去が容易になります。

プローブ自体を抜去した後、バルーンの漏れがないか検査します。バルーンは、患者を入院させることなく、内視鏡室で外来診療時に設置できます。

バルーン除去技術

バルーン内の液体が完全に排出されたら、バルーンを取り外します。この作業には、直径1.2mmの針と長く硬い導体（紐）が取り付けられた特殊な器具が使用されます。この穿孔器は、線維性胃鏡のチャンネルを通して、バルーンに対して90度の角度で胃に挿入されます。その後、バルーンは胃の幽門側に移動し、操作が容易になります。次に、バルーンの壁を穿孔します。針の付いた導体を取り外し、電動吸引器で液体を除去します。2チャンネル線維性胃鏡では、2つ目のチャンネルから鉗子を挿入し、バルーンを胃腔から除去することができます。

バルーンを挿入する前に、この処置自体が大幅な減量を保証するものではないことをご承知おきください。胃内バルーンは、ダイエット中に患者を悩ませる空腹感を軽減するのに役立ちます。今後6ヶ月間、患者は1日1200kcal以下の低カロリー食を摂取し、身体活動量を増やす必要があります（簡単な散歩から定期的な運動まで、中でも水上スポーツが最適です）。

患者には新たな条件反射・無条件反射が形成され、それが定着する時間があるため、胃内バルーン挿入期間中に実施していた食事を継続することができ、患者自身に悪影響を与えることはありません。通常、バルーン除去後、体重は2～3kg増加します。最初のバルーン挿入が効果的であれば、胃内バルーンの再挿入が行われます。2回目のバルーン挿入までの最短期間は1ヶ月です。

シリコン包帯を使用した腹腔鏡下水平胃形成術

この手術は、太りすぎや肥満の患者の治療において世界中で最も一般的に行われています。

適応症

• 肥満。

包帯の禁忌

• 胃腸管の病気。
• 重度の心血管疾患および肺疾患。
• アルコール依存症、薬物依存症。
• 年齢は18歳未満です。
• 慢性感染巣の存在。
• 患者による NSAIDs（アスピリンを含む）の頻繁または継続的な使用。
• 患者が食事療法を遵守することを望まない、または遵守できないこと。
• システムの構成に対するアレルギー反応。
• 外科医の意見では、指示された治療法の使用が望ましくない患者の情緒不安定性または心理的特性。

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実装技術

調節可能シリコンバンドは、胃内シリコンバルーンと同じ症例で使用されます。このバンドは幅13mmのリテーナーで、固定すると内周11cmのリング状になります。リテーナーには長さ50cmのフレキシブルチューブが接続されています。リテーナーの上には膨張式カフが装着され、カフ・リテーナーアセンブリの内面に調節可能な膨張ゾーンが設けられます。

包帯を巻いた後、柔軟なチューブをリザーバーに取り付け、そこから液体を注入します。このチューブは、前腹壁の組織の腱膜の下に埋め込まれます。前腹壁の突起部と剣状突起の下の皮下組織に埋め込むことも可能ですが、後者の方法では、体重減少と皮下脂肪の減少により、これらのインプラントが輪郭を形成し始め、患者に美容上の問題を引き起こします。カフの助けを借りて、吻合部のサイズを縮小または拡大します。これは、膨張可能なカフを交換することで実現されます。皮膚に特殊な針（5 cmまたは9 cm）を使用して、リザーバー内の液体の量を追加または削除することで調整できます。

作用機序は、カフを用いて25mlの容積を持ついわゆる「小胃」を作り出すことに基づいています。この「小胃」は、より容積の大きい胃の残りの部分と狭い通路で繋がっています。その結果、食物が「小胃」に入り、圧受容器が刺激されると、少量の食物摂取で満腹感が得られ、結果として摂食量が制限され、体重減少につながります。

カフへの最初の液体注入は、術後6週間以上経過してから行います。「小心室」と「大心室」間の吻合部の直径は、異なる量の液体を注入することで容易に調整できます。

この手術の特徴は、臓器温存手術であることです。つまり、手術中に臓器や臓器の一部を切除することはなく、他の肥満治療手術法と比較して外傷が少なく、安全性が高いのです。この手術は通常、腹腔鏡手術で行われる点に留意してください。

胃バイパス手術

この手術は重度の肥満患者に用いられ、開腹手術と腹腔鏡手術の両方で行うことができます。この手術法は、胃の容積を縮小する制限的要素と腸管吸収面積を縮小するバイパス手術を組み合わせた複合手術です。前者の要素により、摂取した食物の量が少ないことで胃の受容体が刺激され、急速な飽和効果が得られます。後者の要素により、食物成分の吸収が制限されます。

「小胃」は胃の上部に形成され、容積は20～30mlで、小腸に直接つながっています。胃の残りの大きな部分は切除されず、食物の通過から単に遮断されるだけです。したがって、食物の通過は、食道 - 「小胃」 - 小腸（消化管ループ、下図参照）という経路で行われます。胃液、胆汁、膵液は別のループ（胆膵ループ）を通って小腸に入り、ここで食物と混ざり合います。

満腹感は、胃に入った食物の機械的刺激によって活性化される胃受容体の刺激などによって形成されることが知られています。したがって、消化プロセスに関与する胃を小さくすることで、満腹感の形成が早まり、結果として患者の摂取量が減少します。

減量期間は16～24ヶ月で、減量した体重は当初の過剰体重の65～75%に達します。この手術のもう一つの利点は、2型糖尿病への効果的な効果と、血液中の脂質組成へのプラス効果であり、心血管疾患の発症リスクを低減します。

胃バイパス術後早期の主な合併症は次のとおりです。

• 吻合不全;
• 小心室の急性拡張;
• ルーY吻合部における閉塞;
• 術後の創傷部に漿液腫と化膿が発生する。

術後後期には、胃と十二指腸の一部が消化プロセスから除外されることに関連する合併症が発生する可能性があることに注意する必要があります。

• 貧血;
• ビタミンB12欠乏症;
• 骨粗鬆症の発症を伴うカルシウム欠乏;
• 多発神経障害、脳症。

さらに、特に大量の甘い食べ物を摂取すると、ダンピング症候群が起こる可能性があります。

術後の予防のためには、マルチビタミン剤、ビタミンB12（月2回注射）、カルシウム剤（1日1000mg）、月経機能が保たれている女性の場合は鉄剤を服用する必要があります。これは、胃と十二指腸の一部が消化から除外されることに伴う貧血の発症を防ぐためです。消化性潰瘍の発症を予防するためには、オメプラゾールを1日1カプセル、1～3ヶ月間服用することが推奨されます。

一部の研究者は、妊娠の最初の18～24週では胃バイパス手術は禁忌であると考えています。