皮膚剥離

ダーマブレーション（皮膚再生）は、表皮を真皮乳頭層まで削り取る機械的な「冷たい鋼鉄」のような手法です。その後、深層部の、日光によるダメージの少ない細胞から新たなコラーゲンが生成され、上皮が再生されるため、日光によるダメージを受けた肌、老化した肌、あるいは傷跡のある肌に優れた美容効果をもたらします。創傷治癒を最適化するための術前および術後の戦略は確立されており、予測可能であり、合併症はまれです。

現代の皮膚剥離術は、1940年代後半にクロンマイヤーが19世紀初頭に初めて報告した手法を改良したクルティンによって始まりました。クルティンのワイヤーブラシ法は、1950年代半ばにブルークによって改良され、今日の皮膚剥離術の基礎を築きました。高速回転するワイヤーブラシまたはダイヤモンドディスクを冷却した皮膚に巧みに当てる施術は、多くの疾患の治療に効果的であると考えられています。

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皮膚剥離術の患者選択と適応

皮膚剥離術の多くの適応症の中で、現在最も一般的なのは、ニキビ跡、しわ、前癌性日光角化症、鼻瘤、外傷および手術瘢痕、そしてタトゥーの治療です。ニキビ跡は、皮膚剥離術の主要かつ最も一般的な適応症です。ニキビ跡は大幅に改善されますが、理想的な結果は得られません。患者は手術結果に関して現実的な期待を持つべきです。良好な結果は、皮膚剥離術の4～6週間前に深部脳切除術またはこれらの瘢痕の標的縫合を受けた患者で最も多く得られます。ニキビ跡が顕著な患者は、皮膚剥離術の結果として瘢痕が進行する可能性があることを警告されるべきです。肌の色が濃い患者は、術後に色素減少または色素過剰を経験することがあります。これは多くの場合一時的なものであり、色素沈着は数ヶ月以内に正常に戻ります。まれに、瘢痕と皮膚剥離術が皮膚のより深い層に達すると、色素沈着が永久的に影響を受けることがあります。これは特にアジア系の人々によく見られます。

皮膚剥離術を受ける予定の患者は、ニキビ治療に13-シストレチノイン酸の全身治療を受けていることが多い。この強力なニキビ治療薬は脂腺萎縮を引き起こし、使用開始当初から皮膚剥離術後の創傷治癒を遅らせると考えられていた。初期の文献報告では、イソトレチノイン（アキュテイン）による以前の治療は皮膚剥離術後の創傷治癒に影響を与えなかったことが示された。しかし、最近の研究では、アキュテイン治療後に皮膚再生手術を受けた患者に非定型瘢痕が生じたことが示唆されている。これらの報告以降、他の多くの著者が、アキュテインで治療を受けた患者に後遺症がなかった事例を挙げている。この気がかりな矛盾は、医学的および法的に明らかな意味合いを持つ。アキュテインの使用と非定型瘢痕との因果関係は明確に確立されていない。実際、臨床研究では、アキュテイン治療を受けた皮膚の線維芽細胞の活動に異常は見られなかった。その疑問の答えが明らかになるまでは、アキュテインを服用中止してから 6 か月未満の患者に対して皮膚研磨術を行わないのは医師にとって賢明な選択でしょう。

ヒト免疫不全ウイルス（HIV）は、皮膚剥離術の患者を選択する際に考慮すべき最後の要素です。利用可能なあらゆる外科手術の中でも、皮膚剥離術は血液や組織の粒子、ひいては生きたウイルス粒子のエアロゾル化を間違いなく伴います。最近の研究では、皮膚剥離術によって生成されるエアロゾル粒子は、呼吸器粘膜表面に留まるサイズであることが示されています。さらに、マスク、ゴーグル、シールドなど、スタッフが一般的に使用する防護具では、これらの粒子の吸入を防ぐことができないことが実証されています。さらに、このような小さな粒子の沈着速度は、術後数時間にわたって感染を維持する可能性があり、施術に参加していないスタッフを危険にさらす可能性があります。HIVに関連するもう一つの問題は、患者が感染から血清陽性までの潜伏期にある場合、HIVを検出できないことです。臨床検査で陽性反応を示した患者の施術を拒否すると、法的措置が取られる可能性があります。医師、助手、その他のスタッフにとって、リスクは確かに存在します。皮膚剥離術は、施術のリスクが高いことを示す十分な情報、適切な防護具、そしてそのような防護具を使用してもなおリスクが残ることを理解した上で実施すべきです。肝炎についても同様の予防措置を講じる必要があります。

皮膚剥離術の理由として、特に日光によるダメージや前癌性日光角化症などの症状を伴う皮膚の老化がますます一般的になっています。皮膚剥離術は、前癌性皮膚病変の治療において、局所用5-フルオロウラシルと同等、あるいはそれ以上の効果があることが示されています。日光によるダメージを受けた皮膚の半顔面リサーフェシングに関する研究では、前癌性皮膚病変の面積が著しく減少し、病変の進行が5年以上遅延しました。これらの知見と、ひび割れの顕著な改善を合わせると、皮膚剥離術は老化した皮膚の治療において現実的な選択肢となります。この結果は最近確認されました。

外傷または手術傷跡に対して、受傷後約 6 週間で皮膚剥離術を行うと、多くの場合、傷跡が完全に消失することが示されています。実際、手術傷跡は皮膚剥離術に非常によく反応するため、ほとんどの患者は術後 6 週間という早い時期に皮膚剥離術を受けることができます。これは通常必須ではありませんが、十分な患者教育を行うことで、その後のコミュニケーションが容易になります。皮膚剥離術は、脂性肌の患者や鼻などの顔面部位で特に効果があり、この処置による改善が最も劇的に現れます。皮膚剥離術後の傷跡の軽減は、術後にコラーゲン合成に大きく影響する生合成ドレッシング材を使用することでさらに促進されます。刺青は、表面的な皮膚剥離術を行った後、1% ゲンチアナバイオレットとワセリンを配合したガーゼドレッシング材を 10 日間局所的に塗布することで除去できます。ゲンチアナバイオレットは、ドレッシング材に色素を洗い流すことで治癒を遅らせ、炎症を維持して残留色素の貪食に適した状態を作り出します。真皮乳頭の先端のみを削ることで、瘢痕形成を防ぎます。削り込みだけで色素を除去しようとしないでください。プロによるタトゥーは、素人によるものや外傷によるものよりも簡単に除去できますが、どんな種類のタトゥーでも改善は可能です。通常、最初の施術で色素の約50%が除去されます。希望の結果が得られるまで、2～3ヶ月ごとに施術を繰り返すことができます。タトゥーのある状態で施術を受けることは、ダーマブレーションの習得に良い練習となります。

脂腺腺腫や汗管腫などの良性腫瘍は、皮膚剥離術で良好な美容効果を得て治療できますが、徐々に再発する傾向があります。鼻瘤の場合も、皮膚剥離術と電気凝固療法を組み合わせることで優れた結果が得られます。

皮膚剥離の解剖学的および修復原理

ダーマブレーション技術を用いて良好な結果を得るには、皮膚の基本的な微視的構造を理解する必要があります。実用上、皮膚は以下の3つの層に分けられます。

• 表皮、
• 真皮、そして
• 皮下組織。

皮膚剥離術で最も重要な部分は真皮であり、浅い乳頭層と深い網状層の2層で構成されています。表皮と真皮乳頭層の損傷は瘢痕を残さずに治癒しますが、網状層に及ぶ損傷は必ず瘢痕組織の形成につながります。皮膚剥離術の目的は、真皮網状層を損傷することなく、乳頭層のコラーゲンを再編成または再構築することです。これらの真皮層の厚さは体の部位によって異なりますが、皮膚剥離術はどこにでも瘢痕を残さずに適用できますが、顔はそれに最適です。これは、皮膚剥離術後の創傷治癒の特殊性によるところが大きいです。再上皮化は、創傷の縁と研磨後に残る表皮付属器から始まります。この再上皮化の起点は脂腺毛包であり、顔には脂腺が豊富にあります。この損傷は、乳頭層におけるプロコラーゲンI型およびIII型の顕著な増加と成長因子βの変換をもたらすことが示されています。この結果は、線維芽細胞の活性増加によるI型およびIII型コラーゲンの合成が、皮膚剥離後に見られるコラーゲン形成の臨床的改善の原因であることを示唆しています。

部分的な皮膚剥離の前に数週間、0.5% トレチノインを塗布すると、治癒が促進されることが臨床的および試験管内で実証されています。施術前に数週間トレチノインで治療した患者の創傷は 5 ～ 7 日で治癒します。トレチノインを使用しないで同じプロセスを実行すると 7 ～ 10 日かかります。皮膚再生後の創傷治癒を促進するもう 1 つの重要な要素は、密閉ドレッシングの使用です。Maibach と Rovee の研究に続き、密閉ドレッシングを使用した創傷は、外気にさらされた創傷よりも 40% 速く治癒することがわかりました。これは特に、適切な生合成ドレッシングで覆われた創傷に当てはまり、焼痂形成を許容する創傷よりもはるかに早く治癒します。さらに、生合成ドレッシングは、新鮮な創傷に適用するとほぼすぐに術後疼痛反応を軽減します。生合成ドレッシングは創傷を湿潤状態に維持し、それによって表面に沿った上皮細胞の移動を可能にします。また、治癒を促進する成長因子を含む創傷液が創面に直接接触することを可能にします。閉鎖性ドレッシング材の存在がコラーゲン合成を制御し、より審美的な創面をもたらすという実験的エビデンスが増えています。

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皮膚剥離：機器

手持ち式から電動式、商用電源式、電池式まで、様々な種類の剥離器具が市販されています。最新のものは、微細なアルミニウムまたはガラス粒子を含む空気のジェット噴射を皮膚に噴射する空気圧式の「マイクロダーマブレーション」装置です。動力源において重要なのは、研磨面、ワイヤーブラシ、またはダイヤモンドディスクを安定的かつ単調で均一な動きで動かすために必要なトルクを提供することです。YarboroughとAltによるワイヤーブラシとダイヤモンドディスクを用いたダーマブレーション法の優れた説明は、わずかな修正を加えるだけで済みます。しかし、研修で得られる豊富な実践経験は、いかなる出版物にも代わるものではないことを強調しておかなければなりません。研修では、学生は経験豊富なダーマブレーション施術者を観察し、支援する機会を得ます。ほとんどの著者は、ワイヤーブラシ法はダイヤモンドディスクよりも表皮をより深く、より速く切開するため、より高度な技術を必要とし、潜在的な損傷のリスクも高いことに同意しています。しかし、表面がかなり粗いダイヤモンドディスクを除けば、ワイヤーブラシが最良の結果をもたらします。

皮膚剥離術の技術に関して根強い論争の一つに、皮膚の事前冷却の使用があります。剥離術前に皮膚を冷却するために使用される様々な凍結麻酔物質に関する実験的および臨床的研究により、皮膚を-30℃以下、特に-60℃以下に冷却する物質は、皮膚壊死とそれに続く瘢痕形成を引き起こす可能性があることが示されています。皮膚剥離術前に皮膚を凍結することは、均一に剥離するための硬い表面を提供し、組織の解凍によって破壊される解剖学的ランドマークを保護するために必要です。凍傷は過度の瘢痕形成につながる可能性があるため、皮膚を-30℃以上に凍結する凍結麻酔薬の使用は賢明であり、より低温での凍結を使用する場合と同等に効果的であることを覚えておく必要があります。フッ化炭素の取り扱い規制により医療施設への供給が困難であるため、多くの外科医は組織の膨満感に影響を与えるために冷却ではなく浸潤麻酔を使用しています。

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皮膚剥離技術

麻酔

段階的な術前麻酔により、皮膚剥離術は外来で行うことができます。手術の約45～60分前にジアゼパムを投与し、同時に0.4mgのアトロピンを筋肉内注射することで、健忘作用と抗コリン作用があり、患者は落ち着き、自信を持つことができます。キシロカインとブピバカインの混合液による局所麻酔に伴う不快感を軽減するため、事前にフェンタニル1mlを静脈内投与するか、メペリジンをミダゾラムと混合して筋肉内投与します。鎮痛効果が得られた後、顔面組織の60～70%を覆う眼窩上孔、眼窩下孔、オトガイ孔に局所麻酔を施します。局所麻酔に冷却剤の噴霧を併用すると、ほとんどの患者で皮膚剥離術による痛みは発生しません。処置中に患者が不快感を覚え始めた場合は、麻酔を維持するために亜酸化窒素が使用され、処置は中断されることなく継続されます。

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研削手順

冷却スプレーで皮膚を硬化させた後、約10秒で治療できる範囲、または約6cm²の範囲で研磨処理を開始します。皮膚剥離器具はしっかりと手に持ち、ハンドルの方向にのみ、かつ回転面に対して垂直に押し付けます。往復運動または円運動により、皮膚に溝を作ることができます。ワイヤーブラシはほとんど圧力を必要とせず、適切な治療深度を示す微小な裂傷を作ります。十分な深度は、皮膚の層を通過する際にいくつかの目印によって判断されます。皮膚色素の除去は、表皮の基底層を通過することを意味します。真皮の乳頭層に進むと、組織が薄くなるため、小さな毛細血管のループが見え始め、破裂して点状出血が起こります。より深部では、コラーゲンの小さな平行束はほとんど見えなくなります。これらの平行束が消失すれば、目的のレベルまで皮膚剥離が行われたことを意味します。より深くまで進むと、瘢痕が残る可能性があります。

多くの研究者は、血液や組織の破片を吸収するために、ガーゼではなく綿のタオルと手袋を使用することを推奨しています。ガーゼは皮膚剥離器具に絡まる可能性があるためです。器具にガーゼが絡まると、大きな打音が発生し、患者を怖がらせ、器具の動作を妨げる可能性があります。

最も簡単なのは、鼻の近くの中心部から皮膚剥離を開始し、外側に向かって進めることです。これらの領域は通常、欠陥が最も大きく、敏感性が最も低いため、ここでの皮膚剥離手順は患者にとって最も不快感が少なく、外科医には最も多くの時間があります。唇の領域を皮膚剥離する場合、伸ばして固定するように特別な注意を払う必要があります。そうしないと、唇が器具に引き込まれ、重大な損傷が発生する可能性があります。特に顎や頬骨隆起などの複雑な曲率を持つ領域では、器具のノズルの平面を常に皮膚表面と平行に保つ必要があります。色素沈着による境界の分離を防ぐため、皮膚剥離は常に顔の美的単位内で実行する必要があります。下顎のラインの少し下に向かって下向きに、耳介前部に向かって外側に、そして眼窩下領域に向かって上向きに皮膚剥離を行うと、表面の均一な外観が確保されます。次に、色の変化を改善するために、眉毛の領域や生え際から最初の数センチなどの研磨されていない皮膚に 35% のトリクロロ酢酸 (TCA) を塗布します。

術後期間

手術の最後に適用される生合成ドレッシングは、疼痛の緩和に役立ちます。術後、患者にはプレドニゾロン40mg/日を4日間投与することで、術後の腫れや不快感が大幅に軽減されます。最近の最も重要な成果の一つは、単純ヘルペスウイルス感染の既往歴を持つ患者におけるアシクロビルの使用成功です。術後24時間以内、1日3回、5日間、アシクロビル400mgを投与したところ、術後のウイルス感染は発生しませんでした。現在、多くの著者が、既往歴に関わらず、すべての患者に対してアシクロビルまたは類似の薬剤による予防を推奨しています。

生合成ドレッシング材を使用した場合、ほとんどの場合、術後 5 日から 7 日の間に完全な再上皮化が達成されます。Vigilon などの一部のドレッシング材は毎日交換する必要があります。その他のドレッシング材は、皮膚剥離直後に貼付し、自然に剥がれるまでそのままにしておくことができます。生合成ドレッシング材は、最初はガーゼで覆い、柔軟な外科用メッシュで固定します。皮膚の再上皮化が完了すれば、日焼け止めを毎日塗布します。通常、術後 7 日から 10 日目にトレチノインを再開します。肝斑などの色素性疾患の既往歴がある場合は、トレチノインと同時にハイドロキノンを投与します。10 日から 14 日の間に全身性紅斑の兆候が現れた場合は、1% のヒドロコルチゾンの外用を開始します。術後、少なくとも 1 か月間は皮膚が正常な状態に戻らないことを患者に伝えます。ただし、軽いメイクであれば、ほとんどの患者は手術後 7 ～ 10 日以内に仕事に戻ることができます。

皮膚剥離と他の技術の比較

あらゆる皮膚再生技術は、皮膚の表層または中間層に傷をつけます。ダーマブレーションは皮膚の機械的剥離を基盤とし、酸ピーリングは「腐食性」損傷を、レーザーは熱損傷を引き起こします。ブタを用いた最近の研究では、炭酸ガスレーザー、TCA、フィッツパトリック・キャンベル法によるダーマブレーションと皮膚治療を比較した結果、これらの処置後の組織学的および超微細構造的変化は同等であることが示されました。ダーマブレーションとケミカルピーリングを比較した場合、弾性線維の組織学的および機械的特性の破壊に有意な差が認められました。フェノール処理後6ヶ月で、皮膚はダーマブレーション後の皮膚よりも硬く、脆弱になっていました。また、口囲片側顔面のダーマブレーションと、もう片側の顔面のCO2レーザーによる再生を比較したところ、臨床的には同一の結果が得られましたが、ダーマブレーション後の治癒はほぼ2倍速く、術後紅斑と合併症は有意に少なかったことが報告されています。Ginらも同様の結果を得ました。皮膚リサーフェシングを行う外科医のほとんどが、レーザーリサーフェシングやフェノールピーリング後の紅斑や色素沈着低下は、ダーマブレーション後よりも長く続き、より重症化すると同意しています。ベイカー氏はレビューの中で、ダーマブレーション機器は安価で持ち運び可能であり、広く入手可能で、追加の機器を必要とせず、手術室での火災の危険性もないと指摘しています。

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皮膚剥離術の合併症

稗粒腫は皮膚剥離術の最も一般的な合併症で、通常、術後 3 ～ 4 週間で発生します。術後にトレチノインを使用した場合、稗粒腫はまれです。ニキビができやすい患者によくみられるもう 1 つの合併症は、座瘡様発疹です。皮膚剥離術の直前にニキビが再発したことがある場合は、術後早期にテトラサイクリンを投与することで稗粒腫を予防できる場合がよくあります。稗粒腫ができた場合は、テトラサイクリンで通常は速やかに消失します。皮膚剥離術後は紅斑が予測されますが、2 ～ 4 週間後に紅斑が長引いたり異常な場合は、色素沈着過剰や瘢痕化を防ぐために局所ステロイドで治療する必要があります。治癒が始まってから日焼け止めを毎日使用し始め、術後数か月間は継続してください。皮膚剥離術の数週間後に色素沈着過剰が生じた場合は、局所ハイドロキノンとトレチノインで解消できる場合があります。

稀ではありますが、皮膚剥離術の結果として感染症が発生する場合があります。最も一般的な病原体は、黄色ブドウ球菌、単純ヘルペスウイルス、および C andida 真菌です。ブドウ球菌感染症は通常、皮膚剥離術後 48～72 時間で、異常な顔面腫脹と蜂蜜色の痂皮、および発熱などの全身症状として現れます。ウイルス感染症は、アシクロビル予防法を受けていない患者で発生することが多く、通常、術後 48～72 時間で、左右非対称の激しい疼痛によって認識されます。カンジダ症は通常、治癒が遅れて現れ、やや遅れて、5～7 日目に滲出液と顔面腫脹によって臨床診断されます。適切な抗生物質、アシクロビルまたはケトコナゾールで治療すると、後遺症を残さずに感染症を治癒できます。

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