STDクリニックを受診した女性、またはSTDの既往歴のある女性の子宮頸がんスクリーニング

性感染症の既往歴を持つ女性は子宮頸がんを発症するリスクが高く、性感染症クリニックに通う女性は、さらに高いリスクにつながる特性を持っている可能性があります。有病率調査によると、性感染症クリニックに通う女性は、家族計画クリニックに通う女性に比べて、前がん病変を発症する確率が約5倍以上高いことが分かっています。

パパニコロウ塗抹標本（パップスメア）は、浸潤性子宮頸がん、扁平上皮内病変（SIL）*、および前がん性子宮頸病変のスクリーニング検査として効果的で、比較的安価な方法です。米国産科婦人科学会および米国がん協会のスクリーニングガイドラインでは、性的に活発な女性に対して毎年パップスメア検査を受けることを推奨しています。これらのガイドラインでは、状況によってはパップスメア検査の頻度を減らすことが適切であるとされていますが、性感染症クリニックを受診する女性や性感染症の病歴を持つ女性は、子宮頸がんのリスクが高いため、毎年検査を受ける必要があります。さらに、性感染症クリニックの報告によると、多くの女性がパップスメア検査の目的と重要性を理解しておらず、膣検査を受けた女性の多くが、実際にはパップスメア検査を受けていないにもかかわらず、受けたと思い込んでいることが示されています。

*1998年、子宮頸部および膣異常の細胞診報告のためのベセスダシステムにおいて、低悪性度および高悪性度の扁平上皮内病変（SIL）という用語が導入されました。「低悪性度SIL」という用語は、HPVおよび軽度異形成/子宮頸部上皮内腫瘍1（CIN I）に関連する細胞変化を指します。「高悪性度SIL」という用語は、中等度異形成/CIN II、高度異形成/CIN III、および上皮内癌/CIN IIIを指します。

推奨事項

STD スクリーニングのために膣検査を実施する場合、医師は患者に最新のパップスメア検査の結果を尋ね、以下の情報について話し合う必要があります。

• パップスメア検査の目的とその重要性
• 彼女は診察中にパップスメア検査を受けましたか?
• 毎年のパップスメア検査の必要性、そして
• パップテストを実施できる医師またはクリニックの連絡先、およびフォローアップの可能性（今回の検査中にパップテストを実施しなかった場合）。

女性が過去12ヶ月以内にパップスメア検査を受けていない場合は、定期的な膣検診の一環としてパップスメア検査を受けるべきです。医療従事者は、膣検診を受けた後、多くの女性が実際には受けていないにもかかわらずパップスメア検査を受けたと思い込み、最近パップスメア検査を受けたと報告する可能性があることに注意する必要があります。したがって、性感染症クリニックでは、過去12ヶ月以内に（院内または中央システムによる）正常なパップスメア検査結果の臨床記録がない女性に対しては、定期的な臨床検診の一環として必ずパップスメア検査を実施する必要があります。

パップスメア検査の重要性と、受診時にパップスメア検査が行われたという事実を記載したメモを患者様にお渡しすることをお勧めします。可能であれば、パップスメア検査結果用紙のコピーを患者様に送付してください。

追跡観察

パップスメアスクリーニングを実施するクリニックや医療提供者には、ベセスダシステムに従って結果を報告する細胞病理学検査室を利用するという選択肢があります。パップスメアの結果が異常であれば、国立がん研究所タスクフォースが発行した異常子宮頸部細胞診の管理に関する暫定ガイドラインの推奨事項に従って患者を治療する必要があります。これらの推奨事項は以下にまとめられています。パップスメアで高悪性度PIPの特徴が明らかになった場合は、下部生殖管のコルポスコピー検査、および適応があれば標的生検を実施する必要があります。パップスメアで低分化PIPまたは意義不明の異型扁平上皮細胞（ASCU）が明らかになった場合は、施設でフォローアップが利用できない、またはコルポスコピー検査によってプロセスが悪化する可能性がある場合は、コルポスコピーなしでフォローアップを行うことができます。一般的に、3回連続して陰性の結果が得られるまで、4～6か月ごとに2年間パップスメアを繰り返すことが推奨されます。再パップスメア検査で持続性病変が明らかになった場合、低分化型PIPおよびASCUのいずれに対しても、コルポスコピーと標的生検が適応となります。重度の炎症過程を伴うASCUと診断された女性では、2～3ヶ月後に再パップスメア検査を実施し、その後4～6ヶ月ごとに2年間、3回連続で陰性結果が得られるまで検査を継続します。特定の感染症が検出された場合は、適切な治療を行った後、フォローアップ検査を実施する必要があります。フォローアップ検査のいずれの場合も、再パップスメア検査を実施する際には、結果が陰性であるだけでなく、検査機関によって「良好」と判断される必要があります。

多くの公立クリニックでは、性感染症クリニックのほとんどを含め、パパニコロウ検査で異常がみられる患者をコルポスコピーや生検で臨床的に追跡調査することは対応しきれないため、ほとんどの場合、高悪性度PIPまたは持続性低悪性度PIPあるいはAPCNSの女性は、コルポスコピーと生検のために他のクリニックに紹介される必要がある。パパニコロウ検査は行うものの、パパニコロウ検査で異常がみられる患者に対して適切なコルポスコピーによる追跡調査を行わないクリニックや医療提供者は、1) 患者の適切な評価と治療を保証し、2) この評価の結果を臨床医や他の医療提供者に伝える、他の施設への紹介メカニズムを確立する必要がある。パパニコロウ検査を繰り返し受ける患者の追跡調査を行うクリニックや医療提供者は、追跡調査の最初の紹介を失った女性を特定し、それを日常的に使用するためのプロトコルを策定する必要がある。パパニコロウ検査の結果と、患者が紹介される施設の種類と場所は、患者の医療記録に明確に記録する必要がある。膣鏡検査と生検の技術は、特に患者が他の施設で検査できず、フォローアップが保証されていない場合には、現地で訓練されるべきである。

患者管理に関するその他の考慮事項

パップスメア検査に関するその他の考慮事項は次のとおりです。

• パップスメア検査は性感染症の効果的なスクリーニング検査ではありません。
• 女性が月経中の場合は、パップスメア検査を延期し、できるだけ早くパップスメア検査を受けるように勧める必要があります。
• 粘液膿性の分泌物があると、パップスメア検査の結果が歪む可能性があります。しかし、女性がフォローアップのために再診する保証がない場合は、生理食塩水に浸した綿棒で分泌物を取り除いた後にパップスメア検査を行ってください。
• 外性器に疣贅のある女性は、疣贅のない女性よりも頻繁にパップテストを受ける必要はありません（特別な場合を除きます）。
• STD クリニックや、培養やその他の STD 検査のためにサンプルを採取するその他の施設では、パップスメア検査を最後に行う必要があります。
• 子宮摘出手術を受けた女性は、たとえ子宮頸がんや前がん病変の治療のために行われたとしても、毎年パップスメア検査を受ける必要はありません。その場合は、現在の主治医によるフォローアップのために再度受診することをお勧めします。
• パップスメア採取の基礎トレーニングを受けた医療従事者と、品質の高いパップスメア採取を確保するために簡単な対策を採用しているクリニックでは、不満足なパップスメア採取が少なくなります。
• 子宮頸がんの高リスクおよび低リスク患者を特定するためのタイプ特異的 HPV 検査は将来的に臨床的に重要になる可能性がありますが、この検査の臨床実践における価値は現時点では不明であり、推奨されていません。

特記事項

妊娠

妊婦は、定期的な産前検診の一環としてパップスメア検査を受ける必要があります。妊婦のパップスメア検査にはブラシを使用できますが、粘液栓を刺激しないように注意する必要があります。

HIV感染

最近の研究では、HIV感染女性におけるPIP（子宮頸がん）の有病率の上昇が示されており、多くの専門家はHIVが前がん病変から浸潤性子宮頸がんへの進行に寄与している可能性があると考えています。HIV感染女性におけるパップスメアスクリーニングに関する以下の推奨事項は、子宮頸がんおよびHIV感染女性の治療とケアに関する専門家の助言に基づいており、他の米国公衆衛生局（USPHS）ガイドラインの推奨事項と一致しています。

HIV感染の女性は、過去の子宮頸部疾患の完全な病歴を聴取した後、一般健康診断の一環として、骨盤検査とパップスメアを含む完全な骨盤検査を受ける必要があります。パップスメアは、HIV感染診断後1年間は2回、正常であればその後は1年に1回検査する必要があります。パップスメアの結果が異常な場合は、「子宮頸部細胞診異常の管理に関する暫定ガイドライン」に従って治療する必要があります。分化型PIPまたは扁平上皮癌の細胞診診断を受けた女性は、コルポスコピーと標的生検を受ける必要があります。パップスメアが正常な女性では、HIV感染はコルポスコピーの適応とはなりません。

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