欧州の心不全ガイドラインでは、疾患の分類が変更され、3つの表現型ではなく、2つの表現型に分類されることになった。

欧州心臓病学会は、心不全患者の管理に関する2026年版ガイドラインを発表しました。このガイドラインは、従来の心不全の分類を大きく変更するとともに、予防、薬物療法、介入に関するアプローチを刷新するものです。このガイドラインは、2026年8月28日にEuropean Heart Journalに掲載され、ミュンヘンで開催された欧州心臓病学会総会で発表されました。

最も注目すべき変更点の1つは、駆出率が中等度に低下した心不全という独立したカテゴリーが廃止されたことです。以前は、患者は左室駆出率に基づいて3つの主要なグループに分けられていました。現在は、駆出率が低下した心不全（50%未満）と駆出率が保たれた心不全（50%以上）のみが区別されています。

変更点は用語の変更にとどまりません。ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬は、駆出率に関わらず、慢性症候性心不全に対してクラスIの推奨を受けました。駆出率が保たれた心不全と肥満を併発している患者に対しては、減量薬の役割が初めて大幅に強化され、セマグルチドとチルゼパチドがクラスIIaの推奨を受けました。ジゴキシンとジギトキシン、機械的循環補助、二次性僧帽弁逆流症の経カテーテル治療に関する推奨事項も更新されました。

著者らは、治療の哲学そのものを変えたいと考えている。新しいガイドラインでは、心不全を、息切れや浮腫の発症後にのみ診断されるものではなく、リスク段階から末期疾患に至るまでの連続的なプロセスとして捉えている。作業部会の議長であるラース・ケーバー教授によれば、予防と可能な限り早期の治療開始が、この文書の中心的な考え方の一つである。

2026年の提言に対する主な変更点

以前	2026年に向けた提言
駆出率による3つの表現型	2つの主要な表現型
駆出率低下 ≤40%	駆出率低下（50%未満）
中等度に減少した割合 41～49%	別のカテゴリーが廃止されました
残留率 ≥50%	節約額：50％以上
急性心不全	この用語は「代償不全」に置き換えられました
ガイドラインに基づいた医療療法	新システム：基本療法、追加療法、介入療法
主な焦点は既に発症した疾患に当てられている	アルツハイマー病の病期、予防から始める
ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬は表現型依存的であった	駆出率に関わらず、症候性慢性心不全に対するクラスI
抗肥満薬の役割は限定的である	セマグルチド/チルゼパチド - 適切な表現型に対するIIa試験

[1]

心臓専門医が「中等度に低下した」駆出率という分類を廃止した理由

左室駆出率（LVEF）は、心室に含まれる血液のうち、1回の心拍で駆出される血液の割合を示す指標です。この指標は、収縮機能障害の重症度を判定するだけでなく、臨床試験の被験者選定や薬剤選択にも数十年にわたり用いられてきました。その結果、LVEFの基準値は、現代の心不全分類の基礎の一つとして定着しつつあります。

以前の分類では、3つのカテゴリーがありました。駆出率低下型心不全は、通常40%以下の値と定義されていました。41～49%の範囲は、駆出率が中等度低下型心不全と定義されていました。50%以上の値は、駆出率が維持された心不全と定義されていました。中間群が別途設けられたのは、こうした患者がこれまで大規模臨床試験において十分に代表されていなかったことが一因です。

近年、状況は変化しました。ワーキンググループの共同議長であるマリアンナ・アダモ准教授によると、蓄積されたデータから、駆出率が41～49%の患者は、駆出率が低下した患者と多くの点で類似していることが示されています。つまり、両者は同様の病態生理学的プロセスを共有しており、重要なことに、同じ治療から恩恵を受けることができるのです。したがって、40%という人為的なカットオフ値を維持することは、実際の臨床像とますます一致しなくなってきていました。

新しいシステムでは、よりシンプルな基準が設けられています。駆出率が50%未満の場合、心不全は駆出率低下型に分類されます。駆出率が50%以上の場合、駆出率保持型心不全とみなされます。これは、駆出率が49%の患者と50%の患者が生物学的に根本的に異なるという意味ではありません。駆出率は連続的なパラメータですが、実際の臨床応用や臨床研究結果の臨床現場への展開のためには、作業区分が必要となります。

駆出率の分類はどのように変化しましたか？

左室駆出率	以前の分類	ESC 2026分類
≤40%	削減	削減
41～49％	中程度に減少	削減
50%以上	保存済み	保存済み

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駆出率が「心臓の仕事量の割合」と等しくない理由

この新しい分類は誤解されやすい。「駆出率45%」という表現は、心臓が本来の能力の45%しか発揮していないという意味ではない。駆出率とは、左心室が収縮時に送り出す血液量と、収縮前に左心室に蓄えられていた血液量の比率のことである。これは心臓機能の重要な指標ではあるが、決して唯一の指標ではない。

この指標の限界は、駆出率が保たれた心不全において特に顕著です。このような患者では、駆出率が55～65%であっても、心室は硬直したままで弛緩が不十分であり、高圧で血液が充満します。その結果、流入する血液の一部を駆出する能力が形式的には「正常」であっても、患者は息切れ、運動不耐性、体液貯留などの症状を経験します。これが、駆出率が保たれているからといって重度の心不全を除外できない理由です。

さらに、駆出率の測定は本質的にばらつきがあります。結果は、画像診断法、画像品質、および検査条件によって異なります。これは、2026年の第2次心不全普遍的定義でも強調されており、厳密なカットオフ値には限界があり、駆出率自体も疾患の経過や治療によって変化する可能性があるとされています。

したがって、新たに設定された50%というカットオフ値は、主に医師が特定の患者に対して薬物療法や介入療法の根拠となるエビデンスを照合するのに役立ちます。心不全の診断は、心エコー図の数値のみに基づいて行うべきではありません。症状、疾患の兆候、心臓の構造的または機能的な変化、そして多くの場合、ナトリウム利尿ペプチド値の上昇やその他の客観的な証拠など、複数の要素を総合的に考慮する必要があります。

駆出率が示すものと示さないもの

質問	答え
心室から送り出される血液の割合を示していますか？	はい
「心臓の健康状態の割合」を表示しますか？	いいえ
心筋収縮率が60%でも心不全は起こり得るのか？	はい
その指標は治療法を選択するために使用されますか？	はい
駆出率だけで診断は十分でしょうか？	いいえ
治療中に駆出率が変化することはありますか？	はい

心不全は現在、リスク段階から重症段階まで、4つの段階に分類されている。

同時に、欧州心臓病学会は、米国ガイドラインですでに知られているAD（大動脈解離）の病期分類法を導入している。従来の機能分類との主な違いは、最初の段階が症状のある心不全の前に現れる点である。したがって、予防は心不全治療の正式な一部となる。

ステージAは、構造的な兆候や症状がないにもかかわらず、心不全のリスクが高まっている状態を示します。この段階には、高血圧、糖尿病、慢性腎臓病、肥満など、将来の心臓障害のリスクを高める要因を持つ人が含まれます。この段階における医師の目標は、息切れの症状が現れるのを待つことではなく、病気が次の段階に進行する可能性を最小限に抑えることです。

ステージB、すなわち既存の心不全は、客観的な変化がすでに現れているものの、特徴的な症状はまだ現れていない状態を指します。これには、心臓の構造的または機能的な異常、あるいは特定の心臓バイオマーカーの持続的な上昇などが含まれます。ステージCは症候性心不全に相当し、患者は特徴的な症状と客観的な心臓の変化を現在または過去に有しています。

最後に、ステージDは進行性心不全を表し、病状が重篤化し、入院を繰り返したり、難治性のうっ血、身体活動の著しい制限、あるいは心臓移植や長期的な機械的循環補助の必要性が生じた場合を指します。新しいガイドラインでは、臓器機能が不可逆的に悪化するのを待つことなく、これらの患者を速やかに専門センターに紹介する必要性を特に強調しています。

新しいステージシステム

ステージ	州	主なタスク
A	心不全のリスクはあるが、心臓病やその症状はない。	防止
B	症状を伴わない客観的な心臓の変化	症状のある病気を予防する
C	現在または過去の心不全の症状	疾患の最適な治療
D	進行性心不全	専門的な方法、機械的補助、移植、緩和ケア

[3]

「急性心不全」という用語は「代償不全」に置き換えられました

もう一つ重要な用語変更は、緊急治療を必要とする病態に関するものです。以前は「急性心不全」という用語が広く使われていましたが、欧州心臓病学会は2026年のガイドラインで、この用語を「代償不全性心不全」に置き換えることになりました。

この変更の理由は、単に言葉の問題だけではありません。「急性」という言葉は、心不全が常に突然悪化するという印象を与えます。実際には、代償不全は徐々に進行することが多く、数日から数週間かけて、息切れ、むくみ、体重増加、運動耐容能の低下、体液貯留などが徐々に悪化し、最終的には身体が心機能の低下を補えなくなるのです。

同時に、急性肺水腫や心原性ショックなど、真に突然発症し危険な病態も存在します。そのため、新しい用語を用いることで、すべての病態が瞬時に発症すると想定することなく、緊急の評価を必要とする幅広い病態を網羅的に扱うことが可能になります。これは臨床現場において重要です。症状が徐々に悪化するからといって、患者の状態が軽度であるという誤った印象を与えてはならないからです。

代償不全の治療は、その生理学的病態によって異なります。重度のうっ血を伴う場合は利尿薬が用いられ、高血圧を伴う特定の病態では血管拡張薬が用いられることがあります。また、心原性ショックの場合には、臓器灌流評価、昇圧剤、強心薬、または機械的循環補助が必要となります。したがって、「代償不全性心不全」は単一の病態で単一の治療法が用いられるのではなく、様々な機序を持つ臨床症候群なのです。

新しい用語によって何が変わるのでしょうか？

旧用語	新学期	なぜ
急性心不全	代償不全性心不全	悪化は必ずしも突然起こるわけではない。
突然の肺水腫	それは依然として、別の重篤な症状である。	直ちに治療が必要です
心原性ショック	依然として別の重篤な状態である	臓器灌流不全に関連する
停滞の緩やかな増加	現在では「代償不全」という用語の方がより適切に表現されている。	そのプロセスには数日から数週間かかる場合があります。

曖昧な「推奨治療」に代わる新しい治療システムが導入されようとしている。

近年、ガイドラインに沿った薬物療法、すなわちガイドラインに準拠した薬物療法という用語が循環器学の分野で広く用いられるようになった。しかし、心不全治療薬の数は急速に増加しており、どの薬剤をどの時点で必須とみなすべきかが不明確になっている。そこで、ワーキンググループは、より具体的なシステムに置き換えることを決定した。

最初のカテゴリーは基礎的な薬物療法と呼ばれます。これには、最も強力なエビデンスに基づき、該当する患者集団に対してクラスIの推奨を受けている治療法が含まれます。駆出率低下型心不全の場合、レニン・アンジオテンシン系阻害薬、ベータ遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬、ナトリウム・グルコース共輸送体2阻害薬など、いくつかの補完的な薬物療法が引き続き基礎となります。

2つ目のカテゴリーは、追加的な薬物療法です。これには、特定のサブグループに対して効果が証明されている薬剤、症状や生活の質を改善する薬剤、または推奨グレードが低い薬剤が含まれます。これにより、対象となる患者の大多数に必要な薬剤と、特定の臨床的特徴に基づいて処方される治療法を明確に区別することができます。

3つ目のカテゴリーは、ガイドラインに基づいた介入療法です。これには、植込み型医療機器や、除細動器、心臓再同期療法、特定の経カテーテル心臓弁介入などの侵襲的処置が含まれます。ラース・ケーバー氏によると、この新しい用語は意図的に動的なものとなるよう設計されており、エビデンスが進展するにつれて、薬剤や処置は一つのカテゴリーから別のカテゴリーへと移動される可能性があるとのことです。

新しい治療構造

カテゴリ	それはどういう意味ですか？
基本的な薬物療法	幅広い関連患者集団に対して最も強力なエビデンスを持つ方法
追加の薬物療法	特定の表現型、サブグループ、または症状コントロールのための薬剤
推奨される介入療法	医療機器、カテーテル、その他の介入方法

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ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬は、より広範な役割を担うようになった。

臨床的に最も重要な変化の一つは、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬に関するものです。これらの薬剤はアルドステロンの作用を阻害し、ナトリウム貯留、病的な心臓リモデリング、および心不全の進行に寄与するその他のプロセスを軽減することができます。従来の薬剤にはスピロノラクトンとエプレレノンがあり、新しい候補としては非ステロイド性拮抗薬のフィネレノンがあります。

2026年のガイドラインでは、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬は、駆出率に関わらず、症候性慢性心不全に対するクラスI推奨薬として位置づけられました。これは、駆出率が保たれている患者にとって特に重要です。なぜなら、これまでこのタイプの心不全に対して、長期的な心血管系の予後を改善できる治療法は著しく少なかったからです。

実際には、これは全ての患者に同じ薬剤を自動的に処方すべきという意味ではありません。特定のミネラルコルチコイド受容体拮抗薬の選択は、疾患の表現型、エビデンス、腎機能、カリウム値、その他の特性によって異なります。特に、新たなデータにより、駆出率が保たれた心不全におけるフィネレノンの有効性が大幅に強化されました。

安全性は依然として重要な懸念事項です。この種の薬剤は血中カリウム濃度を上昇させ、腎機能に影響を与える可能性があるため、治療には検査によるモニタリングと禁忌事項の検討が必要です。今回の高い推奨度は、医師の診察なしにこれらの薬剤を使用できることを意味するものではなく、適切な患者に対するエビデンスの強さを反映したものです。

レコメンデーションクラスとはどういう意味ですか？

クラス	実践的な意味
私	推奨/適応方法：エビデンスまたは専門家のコンセンサスにより、効果が強く示唆されている。
IIa	この方法は検討されるべきである。データはむしろその使用を支持している。
IIb	この方法は検討に値するが、証拠はそれほど確実ではない。
III	この方法は推奨されません。また、有害となる可能性もあります。

セマグルチドとチルゼパチドが、肥満性心不全の治療ガイドラインに初めて掲載された。

肥満は、単なる併存疾患としてだけでなく、駆出率が保たれた心不全という特徴的な心代謝表現型における重要な因子として認識されるようになってきている。これらの患者では、過剰な脂肪組織は炎症、循環血液量の増加、心臓負荷の増加、血管機能障害、および身体能力の著しい低下と関連している。

今回初めて、新しいガイドラインでは、最新の減量薬が心不全治療アルゴリズムに明示的に含まれるようになった。セマグルチドとチルゼパチドは、駆出率が保たれた肥満患者に対してクラスIIaの推奨を受けている。ガイドラインのより詳細なバージョンでは、駆出率が約45%で、体格指数（BMI）が30kg/m²以上の患者が対象とされている。

この変化は、これらの薬剤が体重を減少させる能力だけに基づいているわけではありません。近年の臨床試験では、肥満患者において、心不全の症状、身体機能、生活の質の改善が認められています。そのため、肥満治療は「体重を減らす」という単独の推奨事項ではなく、心臓病治療戦略の一部としてますます重要視されるようになっています。

しかし、クラスIIaの推奨は、心不全患者全員がセマグルチドまたはチルゼパチドを投与されるべきであることを意味するものではありません。この推奨は特定の臨床表現型に基づいており、禁忌、忍容性、併存する糖尿病、消化器系の有害事象、栄養状態、その他の要因を考慮する必要があります。重要な変化は、肥満に対する標的治療が心不全自体の治療の一部となり得るという認識です。

肥満患者にとって何が変わったのか？

パラメータ	2026年までの提言
駆出率が保たれた心不全＋肥満	これは重要な治療表現型として際立っている。
セマグルチド	クラスIIa
ティルゼパチド	クラスIIa
主な目的	体重減少、症状軽減、機能状態の改善、生活の質の向上
心不全患者全員への処方	いいえ

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僧帽弁逆流症に対するジゴキシン、医療機器、および治療に関する最新の推奨事項

新しいガイドラインでは、ジゴキシンとジギトキシンについてもより重点的に取り上げています。これらの薬剤は心臓病学において1世紀以上前から知られていますが、現代的な治療法の登場に伴い、その役割は変化してきました。2026年版のガイドラインでは、特定の臨床状況、特に基本的な治療にもかかわらず駆出率が低下した症候性心不全患者におけるこれらの薬剤の使用に関する推奨事項が強化されています。

進行性心不全への対応も大幅に強化されました。最適な治療にもかかわらず、患者が繰り返し入院したり、重度のうっ血、臓器機能の悪化、または身体能力の著しい低下を呈する場合、専門の心不全センターへの早期相談が推奨されています。これにより、心臓移植や長期的な機械的循環補助を適切な時期に検討することが可能になります。

長期的な機械的循環補助に関する推奨事項も更新されました。最新の埋め込み型ポンプは、移植までのつなぎとして、あるいは移植が不可能な場合の長期治療として、慎重に選択された患者に使用できます。新しい推奨事項の主な考え方は、末期多臓器不全になるまで待たないことです。紹介が遅れると、高度な治療の利用可能性が著しく制限されるためです。

別の変更点として、二次性僧帽弁逆流症に対する経カテーテル僧帽弁修復術に関するものがあります。適切な患者を選定した場合、この治療法の推奨が強化されました。この術式は、従来の開胸手術を伴わずに僧帽弁を通る逆流を軽減しますが、その有効性は適切な患者選択と術前の薬物療法の最適化に大きく左右されます。

その他の注目すべき変更点

方法	何が変わったのか？
ジゴキシン/ジギトキシン	特定の患者に対する推奨事項が強化された
長期機械的循環補助	より重要な役割
高度心不全センターへの紹介	初期の方向性が強調される
二次性僧帽弁逆流症に対する経カテーテル治療	厳選された患者においては、この推奨はより強固なものとなる。
緩和ケア	重症心不全の管理における本格的な一部となる

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なぜ予防がこの文書の中心テーマの一つとなったのか

治療法の著しい進歩にもかかわらず、心不全は依然として予後不良の疾患である。欧州心臓病学会がガイドラインで引用しているデータによると、心不全の罹患率は成人人口の約1～3％であり、診断後5年生存率は60％未満である。死亡率は過去30年間で改善している。

高齢化が進むにつれ、個々の治療が改善されたとしても、患者の絶対数は増加していくでしょう。肥満やその他の危険因子の蔓延も、この状況をさらに悪化させています。したがって、ステージC（症候性心不全）の治療だけでは、世界的に増加する心不全の負担を食い止めるには不十分です。

AD病期分類システムは、医師に初回入院の何年も前から介入を促す効果を発揮する。血圧、糖尿病、肥満、慢性腎臓病の管理は、心不全予防戦略の一部となる。無症状の構造的心臓変化がすでに現れている場合（ステージB）、予防の強度を高めるべきである。

これは、ガイドラインにおける最も根本的な変更点の1つと言えるでしょう。現代の心臓病学は、「心臓が機能不全に陥ってから治療する」というモデルから、高リスク群から症候性心不全への進行を予防し、すでに発症している場合は、できるだけ早期に予後に影響を与える方法を用いるというモデルへと徐々に移行しています。ラース・コーバー教授は、この目標を2026年版ガイドラインの重要なメッセージの一つとして挙げています。

心不全の症例数

インジケータ	意味
成人における有病率	約1～3％
診断後5年生存率	60%未満
負荷増加が予想される主な理由	人口高齢化、肥満、危険因子の蔓延
2026年の主な予防原則	症状性心不全が発生する前に介入を開始する

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新しいガイドラインが患者に意味すること

すでに駆出率が「中等度低下」の心不全と診断されている患者にとって、この分類変更は病状の急激な悪化を意味するものではありません。例えば、駆出率が45%の患者は、以前は別の中間群に分類されていましたが、現在は正式に駆出率低下型心不全と分類されます。何よりも大きく変わったのは、エビデンスに基づく理解と、治療アルゴリズムにおける患者の位置づけです。

この新しい分類の実際的な利点は、スコアが41%から49%の患者に対する治療上の不確実性を軽減できる点にある。これまでの研究から、これらの患者は従来、重度の駆出率低下を主な対象としてきた治療から恩恵を受ける可能性があることが示されている。これは、中間表現型を維持することに対する主な反対論の一つとなっている。

同時に、駆出率が保たれた心不全患者に対して、より多くのエビデンスに基づいた治療選択肢が利用可能になりつつあります。ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬の役割は拡大しており、ナトリウム・グルコース共輸送体2阻害薬の重要性は依然として高く、肥満患者においては、セマグルチドまたはチルゼパチドが別途推奨されています。このように、つい最近まで薬物療法が極めて困難であったこのカテゴリーは、徐々に、より具体的な治療構造を獲得しつつあります。

しかし、今回の新たな推奨事項は、薬剤を単独で変更する根拠となるものではありません。治療方針の決定は、駆出率だけでなく、血圧、腎機能、カリウム値、心拍数、心房細動の有無、弁膜症、冠動脈疾患、糖尿病、肥満、および治療への耐性など、様々な要因に左右されます。新たな分類は治療の概念を簡素化するものの、万人に当てはまる治療法を提供するものではありません。

ESC 2026の新勧告の主な調査結果

変化	実用的意義
HFrEFは現在50%未満です	以前の41～49％グループは、減少駆出率グループと統合されました
HFpEF ≥50%	明確な表現型が維持される
HFmrEFが削除されました	3つの表現型の代わりに、2つが使用される
ADの病期が紹介された	予防は心不全治療の連続性の一部となる
「急性心不全」→代償不全性心不全	悪化は徐々に進行する可能性があることが強調されている。
「基本的な薬物療法」が導入された。	最も強力なエビデンスに基づく治療法がより明確に定義される
ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬	駆出率に関わらず、症候性慢性心不全に対するクラスI
セマグルチド／チルゼパチド	心不全および肥満を伴うIIa型
ジゴキシン/ジギトキシン	特定の状況下では勧告が強化されている。
経カテーテル僧帽弁修復術	一部の患者に対する推奨強化
進行性心不全	専門センターへの早期紹介
自己モニタリングと患者教育	推薦状の中で特別な位置を占めた

ニュースソース

Køber L.、Adamo M.、Ruwald A.-C.、Tomasoni D.、Anderson LJ、Andersson C.、Brugts JJ、Chioncel O.、Donal E.、Ferdinandy P.、Jhund PS、Leyva F.、Lorusso R.、Madigan M.、Mullens W.、Paolillo S.、Ryan N.、Simpson M.、Thiele H.、Thune JJ 他 2026 ESC 心不全管理ガイドライン: 欧州心臓病学会の心不全管理タスクフォースが作成、ESC 心不全協会の特別貢献、欧州心臓胸部外科協会が承認。European Heart Journal。2026年 8 月 28 日オンライン公開。DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100。