乳房切除術後：放射線治療はいつ行うべきか、いつ避けるべきか？主要3学会がPMRTガイドラインを更新

米国放射線腫瘍学会（ASTRO）、米国臨床腫瘍学会（ASCO）、および外科腫瘍学会（SSO）による乳房切除後放射線療法（PMRT）に関する共同臨床ガイドラインが、Journal of Clinical Oncology誌に掲載されました。このガイドラインは、胸壁および所属リンパ節への放射線照射の適応となる患者、照射量、線量、最新技術の選択方法、そして術前補助療法および再建療法の影響を考慮する方法について、医師にとって新たなロードマップを提供しています。これは、2016年の共同ガイドライン以来の初めての大幅な改訂であり、長年にわたり、より正確な患者選択とより安全な放射線照射を可能にするデータが蓄積されてきました。

研究の背景

乳房切除後放射線療法（PMRT）は、歴史的に局所領域再発に対する「保険」であり、リンパ節転移を有する患者の生存率を向上させる方法と考えられてきました。2010年代に実施されたEBCTCGの個別患者メタアナリシスでは、乳房切除術および腋窩リンパ節郭清後の胸壁および領域リンパ節への放射線照射が、再発リスクと乳がん死亡率の両方を低下させることが示されました。この効果は、全身療法を併用しているにもかかわらず、陽性リンパ節が1～3個ある患者にも認められました。これらのデータは「効果がある」という基準を確立しましたが、強力な薬物療法と手術ステージングの改善が進む現代において、PMRTを具体的に誰が必要とするのかという、現代の重要な疑問への答えにはなっていません。

術前化学療法の普及に伴い、状況はより複雑になっています。患者は臨床的にはN+から始まり、最終的に病理学的にはypN0となる可能性があります。このような症例が10年間続いたことで、「かつてN+だった患者全員に放射線を照射する」という考え方の再考が促されました。重要な知見の一つは、NRG-NSABP B-51/RTOG 1304ランダム化試験です。この試験では、術前化学療法後に当初は転移リンパ節が陰性化した患者において、局所放射線療法を追加しても浸潤性再発率や乳がん関連死亡率は低下しないことが示されました。この結果は、SABCS 2023で初めて発表され、その後2025年に発表されました。この結果は、術前化学療法後のPMRT（継続的放射線療法）の個別化デエスカレーションへの道を開いたものです。

技術の進化も遂げられています。中等度寡分割照射（総線量は同程度で単回線量が多い）は、胸壁および所属リンパ節への照射において、再建術を受ける患者を含む患者において、説得力のあるエビデンスベースを確立しました。現在のガイドラインでは、従来の分割照射を選択肢として残しつつも、中等度寡分割照射を優先しています。左側照射では、深吸気ホールド（DIBH）法が安全基準となり、心臓および左房動脈への線量を大幅に低減することで、長期的な心臓リスクを低減しています。CTガイド下治療計画、IMRT/VMAT、および連日IGRTと相まって、中等度寡分割照射（PMRT）の治療域は拡大しました。

このような背景から、PMRTの「古典的な利点」と、現代における再発のベースラインリスクの低下、術前化学療法の奏効率、ゲノムおよび生物学的予測因子、そして即時再建の実践とをどのように調和させるかという、コンセンサスに基づく改訂の必要性が高まっています。ASTRO-ASCO-SSO共同の最新ガイドラインは、まさにこれらの疑問に答えています。リンパ節転移陽性群とリンパ節転移陰性群（pT3N0/pT4を含む）の適応を明確にし、局所照射の選択における術前化学療法の奏効率の役割を概説し、重要な臓器への線量を低減するための寡分割照射と最新技術の優先性を強調し、再建を考慮した多科的計画の必要性を強調しています。その結果、「乳房切除後」はもはや単一の治療法ではなく、放射線の強度と照射量は解剖学的、生物学的、および治療的要因の組み合わせに依存する層別戦略となっています。

最後に、術前補助療法以外での局所放射線療法の文脈を念頭に置くことが重要です。早期乳がんの場合、EBCTCG 2023の局所リンパ節に関するデータは、適切な選択により再発率と死亡率が低下することを確認しました。しかし、実際の診療では、個々の患者のリスク要因（若年性、トリプルネガティブ表現型、LVI、内側位置など）に基づき、多様な専門家チームによって決定が下されることが増えており、これらの要因が治療方針を左右する可能性があります。改訂されたガイドラインは、理事会におけるこれらの「影響」を簡素化することを目的としています。

PMRTが推奨されるのは誰ですか？リスク層別化を重視

重要な変化は、「画一的」なアプローチから、臨床病理学的特徴と全身治療への反応性による層別化へと移行した点です。専門家パネルは明確に以下の点を確認しています。PMRTはリンパ節陽性（pN+）であれば推奨されますが、腋窩郭清後かつ生物学的プロファイルが良好な患者（T1-2、HR+/HER2-、閉経後、LVIなし、21遺伝子スコア低値）であれば、リンパ節転移が最小限の患者にも施行可能です。pT4の場合、他の因子に関わらず放射線療法が適応となります。pT3N0の場合、生物学的プロファイルが「良好」で、体積を狭小化できる可能性（例：胸壁のみ）がある場合、条件付きで放射線療法が推奨されます。pT1-2N0の場合、複数の不良因子（トリプルネガティブ表現型、高悪性度、LVI、若年、内側/中心性）がある場合は検討可能ですが、推奨されません。乳房切除後の切除断端陽性のみが懸念される場合、委員会は胸壁／再建乳房のみへの放射線照射を暫定的に推奨します。これは、有益性と毒性のバランスをとる行為であり、「再発リスクが低い」ことが必ずしも「広範囲な治療」を正当化するわけではないという考えに基づいています。

術前補助療法後にすべきこと：初期疾患負荷と残存疾患負荷を考慮する

術前全身療法を受けた患者については、別途セクションを設けています。ここでは、以下の2つの原則に基づいて推奨事項を示します。(1) 当初局所進行癌であった場合、それ自体はPMRTの適応となります。(2) 術前療法後の残存リンパ節転移（ypN+）は放射線療法の適応となります。しかし、腋窩リンパ節転移が陰性（ypN0）になった場合は、腫瘍の生物学的特性と大規模試験（ypN0患者への局所放射線療法の追加は無再発生存率の改善を示さなかったNSABP B-51/RTOG 1304試験を含む）の最新データを考慮し、追加の局所放射線療法の役割について個別に検討します。これは、薬物療法への反応によって実際に放射線療法の適応が変化する、個別化デエスカレーションへの一歩です。

線量、分割、および技術：「中等度の」低分割照射を標準とし、CT計画と「吸気」心臓保護を行う

著者らは最新技術を体系化している。ボリュームマーキングを用いたCT計画は全ての患者に適用可能であり、IMRT/VMAT（リスク臓器の制限を満たす場合）、連日IGRT、そして左側では心臓と肺への線量を大幅に低減できる深吸気ホールド（DIBH）が優先される。分割照射に関しては、胸壁と局所リンパ節に対する中等度の低分割照射が優先される。従来の分割照射も許容されるが、例外である。残存病変の可能性が高い領域（例えば、広範囲に残存腫瘍がある場合）に「ブースト」が必要な場合は、別途検討する必要がある。結論：これらの技術とモードは「物理学者の技巧」ではなく、晩期の心肺毒性と再建合併症を軽減するための真のツールである。

2016年から何が変わったか

• より個別化された治療：リンパ節転移が少なく、生物学的特性が良好な患者では、放射線療法を省略または縮小することが可能です。術前補助療法への反応は、治療の縮小における鍵となっています。
• 日常的に使用される技術：中等度の低分割照射、IMRT/IGRT、および DIBH は、治療ウィンドウを最適化するための推奨アプローチとして確立されています。

学際的な診療：外科医、放射線療法士、再建外科医が同じテーブルに着く

このガイドは、意思決定の学際的な性質を強調しています。PMRTの適応と選択される照射量は、特に再建（インプラントまたは自家組織）を計画している場合は、被膜拘縮、放射線誘発性皮膚損傷、リンパ浮腫のリスクを最小限に抑えるために、手術前に合意されなければなりません。これには、照射のタイミング、拡張器の膨張軌道、脆弱な組織に対する許容線量レベルが含まれます。「全身治療 → 手術／再建 → 放射線療法」という一連の流れを適切に計画することで、病態管理を犠牲にすることなく合併症を軽減できます。

乳房切除後の放射線療法が推奨されるのは誰ですか（ガイドライン）

• 先行手術後は pN+、pT4 はいずれか、術前補助療法後は残存リンパ節病変 (ypN+)。
• pT3N0 - 多くの場合はそうですが、生物学的に好ましい場合や LVI がない場合には、容量を制限する可能性があります。

誰がより頻繁に緊張緩和や拒否について話し合えるでしょうか?

• pT1-2N0、レッドフラグなし（若年、TNBC、LVI、高悪性度、内側/中心位置） - PMRTは適応されません。
• 完全な ALND 後の pN1mic/pN1a リンパ節負荷が低く、バイオプロファイルが良好 - 患者との共同決定後に PMRT を拒否したり、ボリュームを狭めたりすることが許容されます。

これは今日の患者と医師にとって何が変わるのでしょうか?

患者にとって、これはより教条的なアプローチの緩和を意味します。化学療法とゲノム検査への反応が、放射線治療の必要性とその量を決定づける要因となることがますます増えています。チームにとって、リスクとベネフィットについて話し合い、最新技術（IMRT、DIBH、IGRT）が長期的な心肺機能リスクを低減することを説明する責任があります。システムにとって、質の高い計画と、ガイドラインのエビデンスを日常診療に活かす技術へのアクセスが重視されます。

ニュースソース：乳房切除術後の放射線療法：ASTRO-ASCO-SSO臨床実践ガイドライン。Journal of Clinical Oncology（2025年9月16日発行）。DOI: 10.1200/JCO-25-01747。