FDAが膀胱の健康維持を目的とした局所用ゲムシタビンポンプ「インレクゾ」を承認

米国の規制当局は、ゲムシタビン徐放性膀胱内注入システム「インレクゾ」を、乳頭腫瘍の有無を問わず、BCG抵抗性非筋層浸潤性膀胱がん（NMIBC）かつ上皮内癌（CIS）を有する成人患者への治療薬として承認しました。これらの患者は通常、根治的膀胱摘除術が提案されますが、医学的理由により根治的膀胱摘除術が適応とならない患者や、膀胱温存を希望する患者もいます。今回の承認により、「第3の選択肢」が開かれました。それは、全身造影剤や入院を必要とせず、膀胱内で直接局所的に長期化学療法を行うというものです。

デバイスの仕組みと挿入方法

Inlexzoは、ゲムシタビン（および尿素）のマイクロタブレットを内蔵したシリコン製のミニリザーバー「スプール」で、標準的なカテーテルを介して膀胱内に挿入されます。約3週間留置され、浸透圧によって低用量の細胞増殖抑制薬が粘膜に直接ゆっくりと放出されます。最大14サイクルの治療が必要です。挿入には数分かかり、全身麻酔は必要ありません。このアプローチにより、血漿中濃度をほぼゼロに抑えながら、高い局所薬物濃度が得られます。一般的な副作用としては、頻尿、排尿困難、尿路感染症などが挙げられますが、重篤な毒性はまれです。

決定の根拠：SunRISe-1の結果

主要な根拠となったのは、オープンラベルのSunRISe-1試験（第2b相試験）です。BCG抵抗性のCISを伴うHR-NMIBC患者を対象としたInlexzo単剤療法コホートでは、約82%（95%信頼区間72.6～89.8）で完全奏効が達成され、奏効した患者の51%が1年以上完全奏効を維持しました。奏効期間の中央値は25.8ヶ月と推定されました。これらの指標は「膀胱温存」戦略にとって重要であり、このニッチ市場における他の臓器温存選択肢と比較して競争力があると考えられます。

これにより臨床実践はどのように変化するのでしょうか?

これまで、BCGが効かなくなった患者は、中程度の制御率を持つ反復点滴療法／併用療法か、生活の質を著しく損なう根治的膀胱摘除術のどちらかを選択するしかありませんでした。徐放性ゲムシタビンデバイスの登場により、長期にわたる局所作用と統計的に安定した完全奏効率を有する外来治療という、実績のある代替手段が加わりました。FDAはこのソリューションの臓器温存の可能性を強調しており、企業のプレスリリースや独自資料では、このシステムが交換期間における患者の日常生活に支障をきたさないことが明記されています。

Inlexzo は特にどのような人に適していますか?

• 根治的膀胱摘除術に適さない、または意識的に根治的膀胱摘除術を避けている、BCG 抵抗性の CIS（± 乳頭病変）を伴う NMIBC 患者。
• 臓器の温存と全身毒性の最小化が重要であり、デバイス交換のために定期的に来院する意思のある患者向け。

治療計画と安全性について知っておくべき重要なこと

Inlexzoはカテーテルを介して挿入され、デバイスは約3週間膀胱腔内に留置された後、抜去され、新しいデバイスが挿入されます。プロトコルごとに最大14サイクルまで使用できます。最も一般的な有害事象は、排尿症状（頻尿、灼熱感）、尿路感染症です。単剤療法コホートにおいて、グレード3以上の重篤な薬剤関連事象は約13%の患者に認められましたが、治療関連死亡はありませんでした。これは「極低用量を長期間投与する」というコンセプトに合致しており、全身曝露量は最小限に抑えられます。

背景: 「長期局所投与」がなぜ有効なのか

筋層非浸潤性膀胱がんは粘膜および粘膜下層の疾患であり、全身性細胞増殖抑制薬の浸透性が低いため、「重症」表現型では短時間の点滴では持続的な効果が得られない場合があります。ゲムシタビンを浸透圧デバイスに注入することで、数週間にわたって一定の濃度勾配が形成されます。これは、単回投与というよりも「組織内輸液ポンプ」に近いと言えます。臨床レベルでは、これは初期における完全奏効の頻度の高さと、年間にわたる寛解維持率の向上につながります。同時に、初期コホートにおけるPD-1阻害剤との併用は、「ベネフィット／リスク」プロファイルにおいて単剤療法を上回ることはなく、この点は本論文の著者らも強調しています。

長所と短所 - 簡単に

• 利点: BCG 不応性の場合に臓器を温存できる選択肢、完全奏効の可能性が高い、診療所での治療が可能、全身への曝露が少ない。
• 短所/制限事項: デバイスは定期的に交換する必要がある。泌尿器系の副作用がある。このニッチ分野ではまだフェーズ 3 のデータがない。物流の面で誰にとっても便利ではない。

次は何か：実社会での実践と研究のための質問

この承認は、適切に設計された第2b相臨床試験と規制当局による加速メカニズム（画期的治療とRTORを含む）に基づいていますが、今後は「大きな」課題が待ち受けています。まず、臓器温存の代替療法と、異なる医療制度における費用対効果評価の直接比較です。次に、デバイス交換の最適な期間と間隔の精緻化です。最後に、バイオマーカーを検証し、患者（1年以上反応を示す患者）を選定します。そして最後に、初期の試み（例えば筋層浸潤性乳がん）が必ずしも化学放射線療法よりも優れているとは限らない他の乳がんサブタイプへの慎重な外挿です。

出典：FDA。FDAは、BCG不応性非小細胞肺癌（NMIBC）のCIS合併に対し、ゲムシタビン膀胱内注入システム（Inlexzo、Janssen Biotech社製）を承認しました。 2025年9月9日（FDA公式通知）。追加臨床データ：Daneshmand S. et al. TAR-200 for BCG-Unresponsive High-Ris CIS NMIBC: Results From the Phase IIb SunRISe-1 Study. Journal of Clinical Oncology（オンライン先行、2025年7月30日）。DOI: 10.1200/JCO-25-01651。