総胆管結石（総胆管結石症）：原因、症状、診断、治療

ほとんどの場合、一般的な胆管の結石は胆嚢から移行し、結石性胆嚢炎と合併する。移動のプロセスは、石の大きさと胆嚢と総胆管のクリアランスの比に依存します。一般的な胆管の石のサイズの増加は、後者の閉塞を引き起こし、胆嚢からの新しい石の移動を促進する。

通常残し石、外傷性の狭窄、硬化性胆管炎、および胆道先天異常で胆管の部分的閉塞に関連した二次石（胆嚢内に形成されていません）。石の形成の出発点は感染症である可能性があります。石は茶色は、単一または複数であってもよく、形状が楕円形とダクト軸に沿って配向されています。それらは、通常、肝臓 - 膵臓（ファーター）アンプルで侵害される。

結石結石症の変化

弁作用のために、一般的な胆管の最終部分を用いた石浸漬は、通常部分的かつ一時的である。黄疸がない場合、肝臓の組織像は変化しない。黄疸は胆汁うっ滞の徴候を伴う。慢性胆道結石症では、胆管の同心円状の瘢痕が認められ、結果として二次硬化性胆管炎および胆管炎の胆管硬化が発現する。胆汁の停滞は、特に腸の微生物叢に感染を促進するが、胆汁は濁った状態になり、まれなケースでは茶褐色（胆汁パテ）となる。一般的な胆管は拡大され、その壁は肥厚し、粘液膜の潰瘍および潰瘍が特に肝膵臓アンプルに認められる。胆管炎は、肝内胆管に延びていてもよいし、重症感染症に延長肝臓は、断面膿および胆汁が充填されたキャビティと連zholchnymiパスように見える膿瘍の形成をもたらします。胆管炎で最も頻繁に、大腸菌（Escherichia coli）が播種され、そしてよりまれにはクレブシエラ属種（Klebsiella spp 。、ストレプトコッカス種。。Bacteroides spp 。、クロストリジウム属（Clostridia spp 。

乳頭のテーパを通した結節の侵害または通過は、急性または慢性の膵炎の原因となり得る。

臨床的症候群

結石結石症は無症候性であり、慢性結石性胆嚢炎に関して行われる胆嚢摘出のための視覚化方法の助けを借りてのみ検出することができる。他の症例では、黄疸、痛みおよび発熱を伴う急性胆管炎により、結石結石症が複雑になります。高齢者では、病気は精神的および肉体的疲労によってのみ現れることがあります。総胆管の不成功石は、手術後の早期または後期の臨床徴候を決定するか、または「消音」のままである。

黄疸を伴う胆道炎

古典臨床像は、脂肪食品の歴史、鼓腸、消化不良、不寛容で心窩部地域における肥満と痛みと高齢女性で、黄疸、腹痛、悪寒や発熱が特徴です。胆汁うっ滞はすべての患者に発症するわけではなく、軽度または激しい場合もあります。一般的な胆管の完全な閉鎖はめったに観察されず、便中の胆汁色素のレベルの変動に関連する。

約75％の患者が、腹部または上腹部の右上腹部に痛みを訴えており、軽い間隔で強い痙攣特性を有し、鎮痛剤を必要とする。場合によっては、一定で重度の激しい痛みが観察される。痛みは、嘔吐を伴う背中と右肩の刃に放射します。触診を伴う上腹部領域は痛い。患者の3分の1が発熱を経験し、時には寒気がある。尿は暗く、その色は総胆管の閉鎖の程度に依存する。

胆汁の作物混合腸内細菌叢、好ましくは増加されたエシェリヒア・コリ。

血清中のアルカリホスファターゼ、GGTPおよびコンジュゲートされたビリルビンの活性は胆汁うっ滞の特徴であり、増加している。急性閉塞において、トランスアミナーゼの活性における短期間の有意な増加が観察され得る。

主な膵管の石で閉鎖すると、ときには膵炎の臨床症状の存在下で、アミラーゼの活性が急速に上昇する。

血液学的変化。多形核白血球の数は、胆管炎の重篤度および重症度に応じて増加する。

血液の培養は、発熱の期間中繰り返される。検出された微生物の抗生物質に対する感受性を決定することが必要である。腸内微生物叢（Escherichia coli 、嫌気性連鎖球菌）の蔓延にもかかわらず、他の異常な菌株（Pseudomonas spp 。）を探す必要がある。ERCPHを行うときは、播種のために胆汁を取るべきです。

上無地フィルム腹部胆嚢の投影からより内側及び後方に配置されている石または胆嚢結石総胆管を見ることができます。

超音波は肝内胆管の拡大を明らかにすることがあるが、しばしば拡大しない。一般的な胆管の末端部の石は、しばしば超音波で検出することができる。

石の存在は、胆管造影（好ましくは内視鏡検査）によって確認される。

診断

黄疸に肝疝痛と発熱が先行する場合、診断は通常簡単です。しかし、ファジー厳しい消化不良ではなく、胆嚢の痛み、発熱、白血球の変更や黄疸（時にはかゆみ）、ない痛みのない、頻繁な臨床変種。これらの場合、鑑別診断は、他の形態の胆汁うっ滞（腫瘍による胆汁うっ滞を含む）および急性ウイルス性肝炎を用いて行われる。胆管の腫瘍閉塞により、胆汁および胆管炎の感染はまれであり、通常、内視鏡的胆管造影またはステント留置後に発症する。

一般的な胆管の不成功石

総胆管の改訂を伴う胆嚢摘出術の患者の約5〜10％は、すべての石を除去することができない。ほとんどの場合、肝内胆管の結石は手術中には検出されません。T字型の排液がクランプされたときに生じる痛みは、胆管の中に結石のように見える石の存在を疑うことを可能にする。術後期間中、敗血症および胆管炎が発症することがあるが、ほとんどの場合、未発達の胆石は長年現れていない。

治療上の戦術は、臨床像、患者の年齢および全身状態、医療施設の設備および有資格者の利用可能性に依存する。抗生物質の目的は、胆汁の滅菌よりも敗血症の治療および予防に重点を置いており、一般的な胆管の未解明の閉塞では一時的な効果しか得られない。それは、黄疸の存在下で筋肉内にビタミンKを投与する共通の胆管を排水する必要があります、vodnoelektrolitnye違反を修正します。

急性凝固胆管炎

この症候群の臨床症状は、発熱、黄疸、痛み、錯乱および動脈低血圧（Reynold's pentada）である。その後、DIC症候群 - 血小板減少症の結果として、腎不全が発症する。この状態には、緊急の医療介入が必要です。

検査室検査には、血液培養、白血球および血小板の数の決定、プロトロンビン時間および腎機能が含まれる。超音波が石を含むことができる胆道の拡張を明らかにする。たとえ陰性の結果であっても、症状が胆道の病理を示せば、内視鏡的胆管造影を行うべきである。

治療は広域スペクトルの抗生物質、緊急胆道解凍し、大規模な輸液療法の任命で構成されています。ureidopenitsillinami（ピペラシリン又はアズロシリン）及び（嫌気性菌用）メトロニダゾールとアミノグリコシド（ゲンタマイシンまたはネチルマイシン）を組み合わせることが有用グラム陰性腸内細菌叢の計算。それは胆道凝固系の構造や条件に干渉しない場合は、全体の胆嚢管結石の存在下では、ほとんどの場合これで、括約筋切開術および石除去にERCPを生産します。あなたが石を取り除くことができないときは、鼻孔の排水を残す。

外科医は、利用可能な方法で胆管の減圧を確実にしなければならない。現在、選択方法は内視鏡的減圧であるが、有意な致死率（5-10％）に関連している。内視鏡的減圧が可能でない場合、胆道の経皮的肝外ドレナージに頼る。「開放」排水では、死亡率は最小侵襲性よりも有意に高く、16〜40％である。典型的には、減圧後、敗血症および毒血症は迅速に消滅する。これが起こらない場合は、排液の開存性をチェックするだけでなく、胆嚢や肝膿瘍の膿瘍などの敗血症の他の原因を排除する必要があります。

胆道炎は胆嚢の膿瘍により複雑化する可能性があるため、抗生物質による治療は1週間続きますが、これは胆石にとって特に重要です。

狭窄領域の排液または内部人工血管のない胆管造影のような介入は、一般的な胆管の腫瘍狭窄の背景に対する膿性胆管炎の発症につながり得る。これらの合併症における治療戦略は、抗生物質の処方および胆道の減圧にもある。

急性胆管炎

急性胆管炎の症状：

倦怠感と発熱は、多量の発汗（交互の胆道炎シャルコー）を伴う悪寒に置き換えられます。シャルコーの三つ組（発熱、痛み、黄疸）のいくつかの要素は欠けているかもしれません。研究室の研究には、白血球の数、腎機能の指標、肝臓および血液培養物の測定が含まれる。超音波で、胆道の敗血症を特定することができます。

抗生物質の選択は、患者の状態および医療機関の施設に依存する。通常、アンピシリン、シプロフロキサシンまたはセファロスポリン系製剤を選定するだけで十分です。胆管造影のタイミングは、抗生物質に対する応答および患者の状態に基づいて決定される。内視鏡的括約筋切開後に石の除去を行う。石を取り除くことができない場合は、胆嚢が抜去されたかどうかにかかわらず、鼻孔排液または人工器官を通して胆汁の流出を提供する。胆嚢摘出に関連する質問は以下で議論される。

手術低侵襲治療を受けた患者の混合グループで多変量解析を用いて予後不良性胆管炎と組み合わせる機能、同定された：急性腎不全、関連した膿瘍または肝硬変を、胆道の高い腫瘍狭窄に対するまたは経皮的chrespechonochnoyの胆管造影後の胆管炎（ CHCHKH）、50歳以上の女性および胆管炎。

胆管炎を伴わない胆石結石症

胆管炎のない胆管結石症では、計画された内視鏡的胆管造影、乳頭切開術、結石除去および予防抗生物質が示される。石は、乳頭括約筋切開術に頼らずに、最も頻繁には括約筋のバルーン拡張によって除去することができる。症例の4〜10％において、膵炎が発症する。これまでに乳頭穿孔切除術の適応性が示されていないランダム化試験の結果が期待される。

胆石症および急性膵炎

アンプルの瓶に入ると、一般的な胆管の結石が急性膵炎を引き起こす可能性があります。それらはめったに大きなサイズに達することはほとんどなく、通常は十二指腸を通過し、その後炎症が治まる。石が乳頭に侵されると、膵炎の症状が増す。胆石と関連する膵炎は、機能性肝臓試料の変化、特にトランスアミナーゼ活性および超音波を増加させることによって診断される。石灰除去を伴う早期ERCPおよび乳頭腫切開術は、重度の膵炎患者における胆管炎および他の合併症の数を減少させることが示された。この介入のタイミングと患者の選択についての質問は、さらなる研究が必要です。

黄色のパテも急性膵炎の発作を引き起こす可能性があります。

総胆管の大きな石

乳頭穿孔術後、標準的なバスケットまたはバルーンカテーテルを用いて直径15mmを超える石を取り除くことは困難または不可能である。個々の石は独立して出発しますが、外科医は自分のスキルや好みに応じて、これまたは代替技術を適用することができます。

機械的に石を破壊することができますが、破片を取り除く可能性は、大きさや形、バスケットのデザインによって異なります。バスケットの新しいモデルでは、機械的な砕石術は90％の症例で成功しています。

最も単純な方法は、特に高リスク患者において、内部人工器官の「開放」または共通の胆管の内視鏡的改訂前の減圧のための一時的または一時的な導入である。初期の合併症は12％の症例で観察され、致死率は4％である。後期合併症には、胆汁疝痛、胆管炎および胆嚢炎が含まれる。

体外衝撃波砕石術は、患者の大部分が結石sfinkterotomicheskoe穴を通して排気された後、総胆管に大きな石の70〜90％を破壊することを可能にします。手術後最初の30日間の死亡率は1％を超えない。

石は、メチルブチルエーテルで溶解することができるが、鼻孔プローブを介した薬物の導入は、ある技術的困難に関連する。

内視鏡による電気油圧およびレーザー砕石術が開発中である。

T字型排水路を通る石の除去

T字型の排液チューブの溝を通して、石は患者の77〜96％で除去することができる。2〜4％の症例では、胆管炎、膵炎、運河の破裂により操作が複雑になります。手術後のT字型チューブは4〜5週間放置し、その周りに線維チャネルを形成させる。石を取り除くこの方法は、内視鏡乳頭括約筋切開術に加えて、その有効性を75％に高める。高齢の患者およびT字型排液に対する不耐性、不十分な直径または不快な管の方向では、内視鏡技術が選択される。

間裂石

肝内ダクトの石は、ブラジルや極東などの一部の地域ではよく見られます。ブラジルや極東では、寄生虫が原因です。また石はbiliodigestive吻合、原発性硬化性胆管炎、またはカロリ病狭窄、および褐色顔料石の種類に関連する慢性胆管閉塞に形成されています。二次感染の追加は、複数の肝膿瘍の形成をもたらす。

大口径カテーテルの経皮経肝注射は、必要に応じて「開放」操作と組み合わせて、ほとんどの場合症状の消失につながる患者の90％の石を除去することができる。経皮的肝内胆管鏡検査では、患者の80％以上が肝内ダクトの石を取り除くことができます。胆管の狭窄を有する患者の50％において、結石が再発する。

ミリジ症候群

胆嚢の膀胱管または頸部における石の侵害は、共通の肝管の部分的な閉塞をもたらし、再発性の胆管炎の発症をもたらす可能性がある。褥瘡のために、共通の肝管を用いてメッセージを形成することができる。

この状態は、内視鏡または経皮的胆管造影で診断される。超音波が肝管の外側の石によって決定されるとき。治療は、胆嚢、膀胱管および石を除去することからなる。

血液生物学

静脈瘤と時々門脈高血圧 - 胆管に出血は合併症の動脈瘤肝動脈またはその分枝、細胞外および肝内胆管腫瘍、胆石症、蠕虫蔓延と肝膿瘍、まれとして動作し、肝生検後に発症することができます原発性肝癌と診断された。現在、医原性の自然の40％がhemobiliaは（ - CHCHHGと胆汁ドレナージ肝生検の後、経皮的胆管造影のchrespechonochnoy）です。

胆道感染症、黄疸、血まみれの嘔吐、メレナの通過による痛みがあります。少量の出血が潜伏期の糞便の分析を明らかにすることができる。

胃腸出血と胆汁疝痛、黄疸、腹痛、または腹部右上腹部の触診可能な形成の組み合わせは、血液生物学を考える。

ERCPHまたはCHCHHGを用いると、胆管の凝塊を決定することができる。多くの場合、痔核はそれ自身で止まり、他の場合には血管造影の制御下での塞栓形成が示される。出血および胆道疝痛が止まらない場合、一般的な胆管の「開放」改訂および排液が必要となることがある。

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