心臓ペーシング
最後に見直したもの： 19.11.2021
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ペースメー刺激は、心臓に心臓収縮の一定のリズムを与えるためにパルス電流を使用することである。このような外部ペースメーカドライバは、内部ペースメーカ（特殊な特性を有する心臓細胞が心収縮を引き起こす電気インパルスを生成する）および伝導系が正常な心臓機能を提供できない場合に必要とされる。
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ペーシングの兆候
重度の血行動態関連障害リズムの乱れ（心室発作性頻拍）、ストークス - アダムス攻撃-モルガーニ、プログレッシブ循環不全などを伴う、図示毎分40~45未満心室収縮の数でより高い程度でatrioventrikulyanyh遮断を一時的ペーシングを行います
確立された心房収縮で除細動を行うことはしないでください（以前は、心筋に対する除細動放電の有害な効果を説明していました）。この場合、心臓のマッサージおよび人工換気の背景に対して、心臓の外部、心内または食道内の電気刺激に頼るべきである。薬物療法が全く効果的でない場合に、患者の命を救う唯一の方法です。
ペイシェイは、心電図上にPの歯がない完全な収縮期にはめったに効果がありません（したがって、ルーチンの方法としては推奨されません）。
心筋が刺激刺激にまだ応答できる場合にのみ、ペースメーカーが有効であることを覚えておく必要があります。
心臓における電気インパルスの発達
人間の心臓は、自動性、興奮性、伝導性および収縮性の機能を有する。自動化は、心筋の伝導を誘発するインパルスを独立して発生させる心臓の伝導系の能力として理解される。
一次オートマトンセンターは中空静脈の合流点で右心房に位置する洞結節である。この節から来るリズムは、副鼻腔リズムと呼ばれます。すべての健康な人々のための標準であるのはこのリズムです。
中心オートマ二次（40〜60は、分あたりのパルスを生成） - 心筋における病理学的変化の存在下でのリズムの房室ノードのソースとすることができます。20-50あたり分の運動量を生成することができる心室伝導系 - 房室結節の障害が心筋収縮性（又はそれからのパルスの違反）を引き起こすことができるパルスを生成するときに、中心の作業は、三次の自動性を含みます。
心筋にパルスを運ぶ
洞結節インパルスから心房の心筋に沿って伝播し、次いで房室結節、Hisおよび導電性心室系の束を通過します。脳室内行っシステムは、右脚ブロック、左脚脚ブロックとその2本の枝（フロントとリア）と心室筋線維の勢いを送信プルキンエ繊維の主要幹部に分かれています。導電システムの最も脆弱な部分は、房室結節、バンドルの右脚および左前枝である。心臓の伝導系に沿った洞パルスの正常な導電率の違反は、その通過の全経路に沿って観察することができる。
インパルス伝導が発生したレベルに応じて、次のように区別します。
- 心房の心房伝導度の違反（心房の洞の脈動の遮断）;
- 房室伝導障害（房室ブロック）;
- 心室伝導障害（脳室内封鎖）。
房室封鎖
房室遮断は、房室から房室結節までのインパルスの遅延または中止によって特徴付けられる。彼の足と心室の足。房室ブロックは不完全（IおよびII度）および完全（グレードIIIまたは完全な横断性閉塞）である。房室遮断は、しばしば、心筋炎、虚血性心疾患、強心配糖体過剰摂取などにおいて発症する。
部分房室ブロックIは、0.20秒を超えるPQ間隔の伸長によってのみ特徴付けられ、臨床症状はない。
程度IIの不完全な房室ブロックは、より深刻な心臓伝導異常を特徴とし、1つ以上の心室収縮をもたらす。
II度の3つのタイプの房室封鎖がある。タイプI（Mobitz I）では、心室複合体の周期的な低下（Wenkebach-Samoilov期間）により心電図が徐々に長くなる。
第2のタイプ（Mobitz II）では、PQ間隔の長さを増加させることなく、心室複合体の周期的損失が認められる。
不完全な封鎖の移行時に、心室細動および突然死が起こることがある。
遮断III度では、心房複合体の1つは心室に到達せず、その結果、心室および心房は独立して収縮する。心室の収縮の頻度は、毎分40~50ビート未満であり得る。完全な横方向の閉塞は無症状で起こることがあるが、頻繁に心拍、めまい、失神が痙攣（アダムス・ストークス・モルガーニ症候群）である可能性がある。
心筋梗塞の患者で高度に房室封鎖に注意を払うべきである。完全な房室ブロック（グレードIIIの房室ブロック）は、患者の5〜7％で起こる。
左心室の後壁の冠状動脈を有する患者において、予後良好にその発症がより好ましい。ペースメーカーは、房室結節に最も頻繁に位置する。心電図上では、QRS群は拡張されず、心拍数は毎分40以上である。封鎖は数日間独立して通過する。
前梗塞の患者に完全な横行遮断がある場合、予後は著しく悪化する。これは、重度の左心室不全または心原性ショックを伴う左心室の前後領域の広範な壊死があるという事実による。ペースメーカは、しばしば房室ノードの下に位置する。QRS複合体が変形して広がり、心拍数が毎分40未満である。
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ペースメーカーとは何ですか？
心筋刺激の方法は、細分化されている：
- アプリケーションの性質によって：
- 治療用ペースメーカー;
- 診断用ペースメーカー;
- ローカリゼーション：
- 外部ペーシング（経皮）;
- 経食道（電極は食道に位置する）;
- 心筋ペースメーカー（電極は心臓の壁に位置する）;
- 心内膜（心臓の内側に位置する電極）;
- 期間：
- 一時的なペーシング。
- 一定のペースメーカー。
電気刺激のための手順
ほとんどの場合、状態の重篤さおよび循環の完全な停止の脅威のために、ペースメーカーは通常2つの段階で行われる。第1に、暫定尺度として、外部電気刺激が開始され、その上で非常に短い時間が必要とされる。その後、血行動態パラメータの安定化後、中心静脈を穿刺し、それを介して心内膜電極を右心室の頂点の領域に配置する。
外部ペーシング
一時的な外部ペーシングは、非常に簡単な方法で、緊急時に患者の命を救うことができます。その実現のために、人工心臓ペースメーカー（Zoll Mシリーズ、Defigard 5000シラーなど）のモジュールを含む、同じ多機能蘇生複合体が除細動のために使用される。
外部の心臓刺激は、骨格筋の痛みを伴う収縮を引き起こし、患者に不快感または痛みを伴う感覚を引き起こす。
現代の普遍的な粘着性の除細動電極は、皮膚との良好な接触を提供し、40msの長方形のパルスを使用するとき、高電流密度によって引き起こされる痛みのある筋収縮を減少させるので、これらの負の症状を軽減することができる。
準備。かみそりやはさみの助けを借りて、電極の適用箇所から毛を取り除く必要があります。患者の皮膚から過剰な水分を除去する。心電図モニタリングのために電極を取り付ける（この機能がペースメーカ装置によって自動的に提供されない場合）。
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電極の位置
最適なのは、背側電極（+）が左肩甲骨の領域に適用され、前胸部電極（ - ）が左胸骨の下端付近に適用される、電極の前方 - 後方適用である。このような電極の配置は、「辺縁不整脈」が発生する場合により多く使用される。
リードECGのためのペーシングは、蘇生中に実行された場合、それ以上の電極の基準位置、胸骨の右端に鎖骨下胸部の前面に配置された電極の一方、及び前腋窩線に沿ったレベルV肋間空間において他を示す（電極取付場所V5-V6）。これは、蘇生措置を中断しないように、電極がその実行を妨げないようにするために行われます。
ペーシングのモード
原則として、ペースメーカーを使用するときは、オンデマンド（オンデマンド）モードと固定レートモードが使用されます。
「固定」モードでは、モジュールは、導電性ペースメーカによって設定された電流および周波数設定で刺激パルスを送出する。選択された心拍数は一定のままであり、患者自身の心臓活動の影響を受けない。心停止を止める場合には、このモードの使用が好ましい。
「オンデマンド」モードでは、刺激装置は、心拍数が所定のリズム周波数を超えるまでパルスしない。
自己収縮の頻度が刺激周波数以下に低下すると、ペースメーカは刺激パルスを送信し始める。
心筋の適切な刺激を達成するためには、刺激周波数のスイッチおよび刺激電流の調整（通常、工場設定は、それぞれ70stm /分および0tAである）を使用する。「電気的捕捉」の達成は、各電気刺激の伴奏によって、続いてより広いQRS-複合体で示され、これは心室の減少を示す。「機械的捕捉」の存在は、電気的捕獲の背景に触診可能なパルスが現れることによって証明される。電気グリッパーと機械グリッパーが取り付けられた後、現在の強度を現捕獲（安全限界）より10％増加させることを推奨します。
心内ペーシング
一時的な心内膜ペーシングは、中心静脈カテーテル法のためにカテーテルを通して心内膜電極を運ぶことによって行うことができる。鎖骨下静脈、特に左手を通るプローブを突き刺す最も技術的に簡単で便利な方法。
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電極の設置方法
静脈を通る電極は、心臓または心室の心内膜と接触する右心臓で行われる。最も一般的に使用されるアクセスは、鎖骨下静脈を通じて行われます。ウィーンカニューレ鎖骨下カテーテルと3mmの内径及び40cmの長さで設置されている。右心室キャビティ内のカテーテルとの接触は、静脈圧と脈動の発生の急激な増加によって定義されます。カテーテルの管腔を通して、一時的な心内膜電極が挿入され、カテーテルが除去される。刺激は、外部刺激剤からの電極を介して行われる。
状況の正確さの制御
電極の位置の正確さは、X線監視または変更（右心室刺激証明電パターン封鎖左脚の）試験刺激時の心電図パターンによって確認されます。
ペーシングのモード
インパルスの大きさは個別に選択されます。最初に、心収縮を引き起こす最小パルス強度が選択される（すなわち、個々の感度閾値）。原則として、作業パルスの値は、閾値を150〜200％上回って設定される。右心室の先端の小柱筋における電極の遠位部分の最適な配置が考慮される。パルスの閾値強度は通常0.8〜1mAであり、作動電力は1.5〜2mAを超えない。電極の配置が不適切であると、閾値電流が増加する。この方法は非常に簡単で、病院前の段階で（適切な装置が利用可能な場合）適用することができます。
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イベントの期間
電気刺激の持続時間は、リズム障害の性質および持続時間に依存する。心臓のリズムを回復させた後、電極は2〜3日間（再発の場合）定位置に留まらなければならない。電気刺激の中止後に循環障害の顕著な徴候がある場合は、永久的なペースメーカの植え込みの問題を決定する必要があります。
内食道のペースメーカー
電極は、食道を通って誘導され、心臓活動の最良の「捕捉」を提供する位置に配置される。この方法は蘇生にはほとんど使用されません。
リズムの特定の障害と心臓の伝導を伴うパセミ
ペースメイは、心収縮だけでなく、1分あたり50未満の心拍数にも適しています。典型的には、完全房室ブロック、徐脈及び徐脈性不整脈（洞不全症候群、不完全房室ブロック、高度）下で行われます。重度の血行力学的障害がある場合、毎分50-60回の拍動が必要です。
効果のない薬物療法の場合には、発作性頻脈性不整脈を阻止するために、パセミが使用される。以下の電気刺激オプションが使用されます：
- 余分なペースメーカー（毎分500-1000パルスの頻度の心臓の超急速食道食道刺激による興奮の異所の抑制）;
- 単一の電気インパルス（次のパルスは、発作性頻拍をはがすなくなるまで歯と電気刺激との間の間隔が自動的に増加される歯R、に同期した時間を適用する刺激生成単一パルス）ペーシングプログラム。
- ペーシングurezhaet（毎秒ペアの刺激パルスを印加することは、心臓の収縮を伴わない、心室収縮の数を減らし、最後の自己励起以来応期を延長）。
心筋梗塞患者のペースメーカー
心筋梗塞の患者の一時的なペーシングは、発生した障害の一時的な性質によって調整された独自の特徴を有する。したがって、患者の心臓の利用可能な電気的活動を考慮に入れて、ペースメーカーを実施すべきである。心臓が自然のペースメーカー（洞結節）とペースメーカーによって同時に影響を受けたという状況を許すべきではありません。この状況は心臓リズムの深刻な違反（心室細動まで）の発生を伴っていると考えられている。
心筋梗塞の患者におけるペースメーカーは、以下の場合に指示される：
- Adams-Stokes-Morgagniの攻撃
- 顕著な、特に進行性の循環障害;
- 他のリズム障害（心室頻脈の発作）を伴った房室ブロック。
- 1分あたり40-45未満の心室収縮の数。
一時的な心内膜電気刺激の持続時間は、リズム障害の持続時間に依存する。通常、急性心筋梗塞では、房室伝導障害は一時的である。ほとんどの場合、急性期に起こる遮断は、独立して、または薬物治療の影響下で通過する。まれに、房室伝導が回復しないことがあります。
電気刺激装置を無効にした後に循環不全の徴候または心臓のポンプ機能の他の障害がある場合、一定のペースメーカードライバを植え込むことを考えるべきです。
一時的なペーシングの場合、定期的にペーシングを停止して、患者自身の心臓のリズムを評価することが推奨されます。
典型的には、電極は、（存在する障害に応じて）リズムの正常化後、3〜5日間（2週間まで）の初期投与の代わりに残る。
心臓刺激および薬物療法
ほとんどの場合、ペースメイ刺激は、あらゆる周波数の心臓に素早く「押しつける」ことができ、したがって、緊急状態の患者の薬物治療よりも大きな利点があります。迅速に開始し、必要に応じて直ちに中止することができます。
ペースメーカーは薬物療法を妨げることは決してありません。逆に、電気刺激の背景に対して、抗不整脈薬および他の薬物の使用によって引き起こされる房室遮断の悪化を恐れることはできない。
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植込み型除細動器
埋め込み型心臓除細動器は、生命を脅かす心室性不整脈を有する患者の急死を予防する最も有効な手段である。
これらの装置は、パルス発生器（エネルギー源、コンデンサ、電子回路および記憶装置を含む）および心臓に接触する電極システムの2つの主要部分からなる。電極は、連続的に心拍数、除細動および電気的除細動を監視することによって頻脈性不整脈の診断を提供し、いくつかのモデル及び頻脈性不整脈の救済のための頻繁なペースメーカーを行い、徐脈性不整脈で速く。
装置は経静脈的に投与される。皮膚電極の下に作成されたトンネルでは皮膚の下や上腹部または、スペースが許すならば、左の胸筋の下の筋肉の下でそれ用に作成されたポケットに移植される発電機に供給されます。
患者に植え込まれた除細動器の存在は、心肺蘇生を妨げない。
メカニカルペーシング
循環停止の臨床症状を決定づける顕著な徐脈を用いて、胸郭のポッキングによる心筋の機械的刺激が示される。この方法は、心房活動の保存の背景に対して心室活動の停止を有する患者において最も効果的である。
機械的ペーシング（第1のペーシング）は、胸骨の左側の前胸部に正確なストロークを適用することによって行われる。鼓動は約10cmの高さから適用され、意識がある患者は満足のいくものでなければならない。最初のパンチは、心電図における外観（QRS-複合体につながらない場合、外観elektrokardiograficheskh兆候心室収縮に焦点を当て、ストライキのポイントを変更する必要がある。「機械的捕捉」と心室収縮の明らかな兆候を実施する際に最小限に力ストライキを減らすべきで心室の収縮活動は依然として持続する。
機械的なペースメーカーは電気的なペーシングより効果的ではありません。灌流リズムがその実施中に生じない場合、胸骨圧迫および肺換気は直ちに開始されるべきである。
通常、機械的刺激の方法は、ペーシングのための器具の送達および準備中に使用される。