関節リウマチ患者における冠状動脈疾患と狭心症

慢性関節リウマチ（RA）患者の虚血性心疾患（CHD）の有病率は分かっていません。大部分の研究では、RA患者の中でCHDを含む心臓血管疾患による死亡率が研究された。心筋梗塞の危険性は、RAを有する女性では、そうでない女性よりも2倍高い。RA患者では無症候性の心筋梗塞や突然死が頻発する。同時に、狭心症は非RA患者よりもはるかに一般的ではない。

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

関節リウマチにおける狭心症の症状

狭心症の症状（主：虚血性心疾患の臨床形態）は、RAを有する患者において、RAを有さない患者よりもあまり一般的ではない。狭心症の症状の侵食は、NSAIDの摂取によるものである可能性がある。狭心症の診断のための特別なアンケート（例えば、ローズアンケート）の使用は、RAの場合には完全に正確ではない。狭心症の基本特性-身体活動との通信- NEが起因して適切に決定することができる（例えば、階段を登る）狭心症を確立するために必要な負荷を実行するために身体活動、頻繁不可能を減少させました。慢性関節リウマチは、若年および中年の女性でより頻繁に観察されることを覚えておくことが重要です。ほとんどの医師は、女性の胸の痛みや不快感を、運動系疾患や閉経期の症状とみなす傾向があります。

非常に重要なのは、心血管リスク因子の同定であり、RAについて伝統的かつ特異的である。

関節リウマチ患者における冠動脈心疾患の危険因子

リスクファクター	解説
年齢	男性> 55歳、女性> 65歳
セックス	女性の性別は、若年の中年におけるRAの食事の予後不良の要因である
肥満指数（BMI）	肥満BMI <30kg / m 2） 体重の不足（BMI <20kg / m 2）
脂質プロフィール	トリグリセリドの血中濃度が低下した総コレステロール値および高密度リポ蛋白コレステロール値
高密度リポタンパク質のレベル	これは、炎症マーカー（SRVおよびESR）のレベルに反比例し、
動脈性高血圧	これは、RA患者の70％において観察される
リウマチ因子	リウマチ因子に対する血清陽性率
RA活動	RAの高い臨床的および実験室的活性
膨らんだ関節の数	2以上

心血管疾患の罹患率および死亡率は、RA患者および一般人の両方で年齢とともに増加する。女性の性別は、若年および中年のRAにおける好ましくない予後因子である。喫煙期間と喫煙回数を考慮する必要があります。

RA患者では、肥満[体格指数（BMI）> 30kg / m ² ]、体重減少（BMI <20kg / m ²）がリスク因子である。RAにおける脂質プロファイルは、総コレステロールおよび高密度リポタンパク質コレステロール（HDL）のレベルの低下ならびに血中トリグリセリドの増加を特徴とする。さらに、低密度リポタンパク質の高密度コレステロール粒子の数の増加がある。RAにおいて、HDLコレステロールのレベルは、炎症マーカー（CRPおよびESR）のレベルに反比例する。一方、RAの疾患修飾治療は、ESRおよびCRPの低下とともに、HDLコレステロールの増加につながる。

RA患者の70％に動脈性高血圧（AH）が認められ、診断が不十分で効果的に治療されていません。NSAIDおよびグルココルチコイドの投与は、高血圧を悪化させ、降圧治療の有効性を低下させることに留意すべきである。

いくつかの研究では、RAの特徴である心血管疾患の予後不良の因子が明らかになった。リウマチ性因子に対する血清陽性は、特に早期RA（1年未満）で、心血管イベントのリスクを1.5〜2倍増加させる。この疾患の高い臨床的および実験室的な活性は、好ましくない予後の予測因子としても役立つ。腫れた関節を持っていない患者に比べて - 二つ以上の腫れ関節を有するRA患者における心血管死のリスクは2.07（1,30-3,31 95％信頼区間）に等しいです。SOEのハイレベル（> 60ミリメートル/時間、少なくとも3回記録）とCRP>は5mg / Lの初期レベル - RAを有する患者において、及び7の高いCRP相対リスクを有する血清陽性患者における心血管疾患による死亡の独立予測因子、4（95％信頼区間-1.7-32.2）。関節外症状（リウマチ様血管炎および肺損傷）は、心臓血管死亡の予測因子として役立つ。

分類

慢性関節リウマチ患者のIHDの分類は、臨床実習で使用されているものと異ならない。狭心症の機能的なクラスは、カナダの分類によって決定される。脂質異常症および動脈性高血圧の存在下では、それらは診断に示されなければならない。

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

関節リウマチにおけるIHDおよび狭心症の診断

現在の欧州およびロシアの勧告によると、RA患者を含む致命的な心血管イベントのリスクを評価するためにSCOREモデルを使用すべきである。

リスクを特定するために、性別、年齢、喫煙、収縮期血圧、総コレステロールの因子を使用します。高値は、今後10年間に致命的な出来事（5％以上）のリスクを考慮する。

残念なことに、多くのRA患者にとって、SCOREリスクアセスメントは、特に共通のコレステロールを有するバージョンを使用する場合、リスクを過小評価する可能性がある。mmHgで医師を140/85血圧を測定する場合、例えば、RAから59歳の女性の苦しみを、非喫煙、総コレステロール - 5.1ミリモル/ L（HDLコレステロール0.85ミリモル/ L）。SCORFによって評価された場合、リスクは2％です。しかし、患者16の腫れた関節において、リウマチ因子の血清陽性率は、ESR-75mm / h、SRV-54mg / lであった。この患者は致命的な心血管イベントのリスクが低いですか？実際のリスクは5％を超える場合があります。明らかに、SCOREに加えてRA患者については、器械的方法を用いた広範な検査とそれに続くリスクカテゴリーの精緻化が必要である。対照被験者と比較して、RAを有する患者における無症状アテローム性動脈硬化症とみなされる内膜 - 媒体複合体の増加が実証された。このアプローチは統一された方法論の欠如を制限します。さらに、頚動脈および冠動脈アテローム性動脈硬化症の重症度の相関は非常に緩やかである。

左心室の収縮期および拡張期機能の評価ならびに左心室心筋質量指数の計算を伴う心エコー検査は、診断の一般的かつ貴重な方法である。左心室の肥大、その収縮機能不全およびリモデリングは、慢性心不全（CHF）のリスクを評価することを可能にする。

電子ビームまたはマルチスピリックコンピュータ断層撮影法は、アテローム性動脈硬化症の重篤度を反映する冠動脈石灰化の重症度を評価することを可能にする。冠動脈石灰化のRA患者は、ほとんどの病気の長期コースで発音される、残念ながら、石灰化の重症度の推定値を考慮に炎症と冠動脈プラーク安定性の役割を取ることはできません。RA患者の急性冠動脈イベントに対する電子ビームまたはマルチスピリックコンピュータ断層撮影の予測値は低いと推定されるが、この問題は前向き研究で研究する必要がある。さらに、両方の方法が実際には常に利用可能なわけではありません。

負荷試験（自転車またはトレッドミル - エルゴメトリー）は、RAの患者に限られています。なぜなら、最大以下の心拍数および患者の限られた機能を達成することが不可能であるからです。後者の状況は、無症候性心筋虚血を診断するために使用されるECGのホルター監視の解釈を複雑にする。

冠動脈造影を用いた研究は、RA患者において、3つ以上の冠状動脈が対照被験体よりもより頻繁に罹患することを実証した。冠動脈造影、「ゴールドスタンダード」の診断は、冠動脈のアテローム性動脈硬化症を検出するが、動脈壁の微小血管系および炎症の評価に関連していないことができます。

微小循環障害の診断に可能な有効な方法は、心筋シンチグラフィーである。単一の研究において、RA患者における心筋灌流欠損（最大50％）の高い発生率が実証された。この方法は、複雑さと高コストのため制限されている。

予後不良の独立因子 - BP監視夜間不十分な血圧低下を有する患者を同定することができると、それは日中に記録されたときに血圧値が正常、高血圧夜期間の限度を超えません。

RA患者における心臓血管事象のリスクを評価するための可能な方法は、炎症マーカーと交感神経系の活性の同時研究である。高CRPおよび低心拍変動（交感神経活動の優位性を反映する）は共に、心筋梗塞および死亡の予測値が高い。個々に因子の予測値が減少する。教授療法学科で行われた研究によると、acad。A.I. ネステロフRSMU。低心拍変動（ホルターECGモニタリングを伴う）は、RA患者の疾患の高い炎症活性と明らかに関連している。心拍数の変動性は、冠動脈アテローム性動脈硬化症の進行とともに減少し、生命を脅かす不整脈の予測因子として役立ち得る。同時に、突然死の高い発生率がRAで観察される。したがって、RAの炎症活性と心拍変動の同時評価は、心血管イベントのリスクが高い患者を同定する追加の方法となり得る。

好ましくない心血管予後の新たな要因は、閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）である。スクリーニングでは、アンケート（EpFortのスケールなど）を使用できます。診断の「ゴールドスタンダード」はポリソノグラフィーです。その実装には多くの重大かつ技術的な困難が伴います。利用可能な代替-気流飽和O -三つのパラメータを記録その間に患者の睡眠の心肺モニタリング、₂）、および心拍数を。心肺蘇生モニタリングの結果は睡眠ポリグラフのデータとよく相関しており、この方法は外来でOSASを診断するために使用できます。

いくつかのデータによると、OSASはRA患者で観察されることが多く、症例のほぼ50％に見られます。

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

臨床観察

56歳の患者Zは、後に命名された国家臨床病院№1のリウマチ学部に入院しました。1.5時間、痛み、中手指、手首、膝と足首の関節の動きの制限はなく、口渇、痛みと喉の痛みのための苦情や朝のこわばりと2008年3月NI Pirogov。

肛門喪失から、彼女は1993年9月以来、患者が病気に罹っていることが知られています。彼女は、中手指節、手関節、朝のこわばりの痛みを心配し始めました。リウマチ学者のアドバイスを受け、「リウマチ性関節炎、血清陽性」と診断されたアンケート調査を実施した。スルファサラジンは何の効果もなかった。1995〜1996年。タウルスドン（当時はロシア連邦に登録されていた）で治療されたが、腎症の発症により中止された。基本的な衝撃割り当てヒドロキシクロロキン（Plaquenil）ヒドロキシクロロキンを用いた治療は、疾患の進行に述べたように、薬物は撤回された、1999年、彼は7.5ミリグラム/週の用量でメトトレキサートによる治療を開始しました。6ヶ月後の肝臓酵素（ACT、ALT）の増加に関連して、薬物は取り消された。

2003年まで、患者は疾患修飾治療を受けなかった。2003年、高病気の活動の関連で、プレドニゾロンの使用を開始しました。2005年以来、割り当てられた基本的な治療に2007年10月G中の2007年秋に採取された20 mgの、leflupomid。患者が開発急性喉頭気管炎の素因の再発性多発軟骨炎を想定し、そのため入院治療を行う、およびメチルプレドニゾロンの投与量を与えるために開始しました24mg /日。診断は確定していませんが、喉の痛み、喉の痛みがありました。メチルプレドニゾロンの用量は徐々に減少し、2008年2月から9mg /日を受けた。2004年から現在までの間に、患者はHIIBC（ジクロフェナク）を内向きに受けた。

2008年2月以来、患者が病院に入院した際の痛みは、朝のこわばり関節で増加し始めました。

入院時には、患者の状態は良好である。検査では：超微細体。身長160cm、体重76kg。胴囲は98cm、腰周りは106cm、首周りは39cmです。肌は普通の色ですが、顔のふわふわさに気づきます。リンパ節は触知できない。肺では、呼吸は小胞であり、喘鳴は聞こえます。呼吸数は1分間に17回です。心音は消えて、リズムは正しい。1分当たり100のHR。血圧130/80 mm Hg 触診時に腹部は柔らかく、痛みがない。肝臓は肋軟骨弓の縁に触診され、無痛である。脾臓は触診できない。末梢浮腫はない。

状態のヒース。中手指節関節の圧痛および動きを検出した（1,3、4-M - 右及び第2、第3 - 左）、右側の3番目の近位interphalangeal関節、及び足首関節と関節は両足をplyusnefalangonyh。第一中Defiguratsiyaによる滲出性増殖性変化、第三中手指節関節、右、第三、第四の近位interphalangeal権、両方の足首関節。増殖の変化による手首関節の欠損。肋間筋の栄養失調、両手で拳の中への手の圧迫力が軽減される。左肘関節の曲げ拘縮。視覚的アナログスケール（VASH）の疼痛 - 55mm。腫れた関節の数（44の関節の口座）は6です。リッチーの指数は7です。

141メートル/ l、WBCが変更されていない、ESR - - 55ミリメートル/時間、総タンパク質 - 67.0グラム/ L、尿素 - 5.1ミリモル/ L、ビリルビン - 1.7,2-0入院のHbにおける血液検査（ACT-50U / l、ALT-48U / l）、総コレステロールを7.1mmol / lに増加させた。血糖は4.5mmol / lである。SRV - 陰性。ラテックステスト1:40。

ブラシのX線写真では、手首の中手骨、骨頭および骨の骨粗鬆症が顕著である。手のひらの骨の関節面のブラシ啓蒙と複数の侵食、より左側。軟骨下硬化症。手首関節のスリットの顕著な狭小化、指節間およびメタ - 指節間関節の狭小化。中手指節関節における1つの指の右への脱臼。

2つの投影における膝関節の放射線写真では、顕著な焦点骨粗鬆症が検出された。軟骨下硬化症。関節間の亀裂の不均一な狭小化、より右側の顕著な狭小化。

ECGでは、顕著な洞性頻拍が顕著である。心拍数は毎分130です。病理学的変化のない、心臓の電気軸の通常位置。

DAS28およびDAS4の疾患活性はそれぞれ4.24および2.92であり、中等度の活性に相当する。

臨床診断：関節リウマチ、血清後期、活動II（DAS28,4,24）、びらん（III期）、II FC、

患者は、追加の研究方法（心エコー検査、ECGホルター監視心拍変動分析、血圧を毎日監視、頸動デュプレックス超音波走査動脈心肺モニタリング）を行います。SCOREスコアによる心血管イベントの発生の10年のリスクが推定される。

調査の結果：SCOREスケールによる致命的な心血管疾患のリスクは1.4％であった。-左心室肥大（100グラム/ m心筋の左心室マス指数の心エコー設置徴候使用²、拡散低下収縮- 45％の駆出率（EF））を。両面スキャン頚動脈：右総頸動脈の分岐部では、20％の管腔狭窄アテロームを明らかにした（図1-3）。

心拍変動分析によるホルターECGモニタリング：1分間に平均心拍数100の洞調律を記録した。SDNN、rMSSDが減少しました。ノルム内のpNN50（SDNN-67 ms、rMSSD = 64 ms、pNN50 = 12.1％）。

毎日の血圧のモニタリング：日中の平均BP値は、146 / 86mmHgであった。夜間の血圧の上昇が記録された：平均BP値は162 / 81mmHgであった。

心肺蘇生術のモニタリングは、深刻な程度の重度の無呼吸症候群（無呼吸 - 呼吸低下指数49、正常値5未満）を示した。

痛みや不快感や胸の苦情のない禁煙患者では、AHの病歴や医師の測定による正常血圧値の既往歴がなく、

心血管疾患は低かった。しかしながら、臨床的及び器械的検査の拡大により、無症候性の頸動脈アテローム性動脈硬化症及び以下の好ましくない予後因子の両方が同定された：

• 左心室の肥大;
• 夜のAG;
• 心拍変動の減少;
• OSAS。

このように、検査された場合、複雑な分析のために、心血管合併症の高いリスクが確立され、これに関連して、患者は非薬物対策およびリスク低減を目的とした薬物治療が示される。

所与の臨床例は、このカテゴリーの患者における心血管リスクを評価する現代的な方法を使用する必要性を示している。

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

関節リウマチにおける狭心症の治療

RA患者の狭心症治療はangianginalnye手段が、予後を改善薬[スタチン、アスピリン、ACE阻害剤（ラミプリル、ペリンドプリル）、β遮断薬心筋梗塞の場合]だけでなく、を含むべきです。

IHDの臨床症状を示さない患者では、伝統的な危険因子の修正および疾患修飾効果による疾患活動の制御が必要である。スタチンは、異常脂質血症および/または非定型アテローム性動脈硬化症の患者に処方されるべきである。RL患者の抗炎症効果の証拠がある。いくつかの小規模な研究によると、ACE阻害剤は、RA患者の内皮機能を改善する。いずれにせよ、高血圧の存在下では、降圧治療が必要である。特定の患者の可能な薬物相互作用（NSAIDsとの）およびBPの毎日のリズムの特徴を考慮する必要がある。

睡眠中に一定の陽性気道圧を生成するデバイスを用いたOSASの治療は、一般集団の患者に有効であり、RA患者に推奨することができる。

予測

IHDは、関節リウマチ患者の35〜50％の症例における死因である。予後は、RA活性が高く、関節外症状を伴って悪化する。

[36], [37]