結核：情報の概要

結核は、マイコバクテリア属の微生物がマイコバクテリウム複合体 - マイコバクテリウム・ツベルクローシス複合体に感染した場合に発生する疾患である。この複合体の組成物は、マイコバクテリア結核菌、マイコバクテリウム・ボビス、マイコバクテリウムafricanum（ - ほとんどの病原菌最初の2つのタイプ）のいくつかの種を含みます。

1年に1つの細菌排泄物が平均約10人に感染する可能性があります。以下の状況では、感染の可能性が高まります。

• 大規模な細菌の放出で病気の結核と接触しているとき。
• バクテリオウイルスとの長期の接触（家族内の居住、閉鎖された施設、専門家の接触など）。
• bakteriovydelitelemと密接に（同じ部屋にいる患者と、閉じた集団で）。

マイコバクテリアに感染した後、臨床的に顕著な疾患の発生が可能である。健康な感染した人の病気の確率は約10％です。結核の発症は、ヒト免疫系の状態（内因性因子）、および結核菌（mycobacteria tuberculosis）との繰り返しの接触（外因性重感染）に主に依存する。この疾患の可能性は、以下の状況で増加する：

• 感染後最初の年：
• 思春期に
• マイコバクテリアの反復感染による結核：
• HIV感染の存在下で（確率は8-10％/年に増加する）;
• 付随疾患（糖尿病など）の存在下で：
• グルココルチコイドおよび免疫抑制剤による治療中に、

結核は医学的なものばかりでなく、社会的な問題でもあります。病気の発症に大きな重要性は、心理的な快適さ、社会政治的安定性、生活の材料基準、衛生的なリテラシーを持っています。一般住民の文化、居住条件、適格医療の可能性など

一次感染、内因性再活性化および外因性重感染の役割

原発性結核感染は、一次感染時に起こる。原則として、これは十分な特異的免疫を引き起こし、病気の発症につながりません。

外因性の重複感染により、結核菌の体内への反復浸透と増殖が可能です。

バクテリオウイルスと密接に接触していると結核菌が繰り返して大量に体内に侵入します。特異的な免疫がない場合、早期の重度の重感染（または一定の再感染）はしばしば急性進行性全身性結核の発症を引き起こす。

以前の一次感染後に発達した特異的免疫の存在下でさえ、後期重感染もこの疾患の発症に寄与することができる。さらに、外因性重感染は、結核患者のプロセスを悪化させ、進行させる可能性がある。

結核の内因性の再活性化は、臓器内に保持された活性または悪化した一次または二次病巣から生じる。考えられる原因 - 背景の存在または付随する疾患の悪化による免疫の低下。HIV感染、ストレスの多い状況、栄養失調、生活条件の変化など。内生的再活性化は、以下のカテゴリーの人に可能です：

• 決して活動的な結核の徴候を経験していない感染者：
• 活動的な結核と臨床的に治癒した人を移した人（一度感染すると、体内の人生でマイコバクテリウム・ツベルクローシスを保持する、つまり生物学的治癒は不可能です）。
• 結核の活動が減少している患者では、

感染した個体における内因性再活性化の可能性は、全ての伝染性および非伝染性の患者の臨床的治癒においてさえ、結核が感染の貯蔵庫を維持することを可能にする。

結核：疫学

WHOによれば、WHOによると、結核は毎年900万人が罹患しており、200万人以上が死亡しており、結核患者の95％が途上国に住んでいる。ヨーロッパの先進国では、過去10年間の結核の発生率は（移民による）20-40％増加したが、先住民の中でこの疾患の有病率は低下している。

20世紀初めのロシアでは、結核による死亡率はヨーロッパ諸国の死亡率とほぼ同じでした。その後、死亡率が徐々に低下した。しかし、過去一世紀にわたり、我々は、死亡率が急激に増加し、第一次世界大戦、南北戦争の疫学的状況の悪化によって特徴付けられる4つの期間を、指摘している、工業化は、（20世紀の30居住）、大祖国戦争は、第4の期間は、ソ連崩壊から始まった経済危機を背景に開発されました。1991年から2000年にかけて、結核の発生率は10万人あたり34件から85.2件に増加した（米国では7件）。この間、死亡率も10万人あたり7.4人から20.1人に増加しました。国の流行状況が急激に悪化した理由の1つは、旧ソ連邦の共和国からの人口移動であると考えられています。移民間の結核の有病率は、先住民のそれより6〜20倍高い。現在、ヨーロッパの先進国における結核死亡率は、ロシアよりも10-20倍低く、ドイツでは40倍、米国では50倍である。

結核の症状

そのような治療は、同時に3つ、5つまたはそれ以上の抗結核薬ではない、集中的な結核治療下のTBの専門家のほとんどは、集中的な化学療法スキームの病気を理解していることに留意すべきです。現在、結核の集中治療の概念は明確に定義されていない。最初の補正を行うと、そのような呼吸と心不全、肺出血、PONなどの結核合併症の治療、およびTBに罹患している患者を監視するための集中的な術前準備の技術と方法を習得しなければならない人気の、今日の意見の麻酔科医によると、術後早期の間に。わが国における化学療法薬の選定は、伝統的には胸部専門医によって行われている。

肺結核の臨床形態

結核のいくつかの形態があり、それらは様々な合併症を特徴とするため、集中治療室の医師は、様々な臨床形態の結核に関する情報を最小限にしなければならない。しかしながら、伝統的に、合併症の治療は、麻酔薬および蘇生剤によって行われる。いくつかの臨床的形態の記述は（集中療法士の重要性が低いために）減少することに留意すべきである。

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肺の播種性結核

血行、limfogematogennoyまたは結核菌のリンパ行性普及の結果として形成される肺における結核生産炎症、複数の病巣の形成によって特徴付けられる疾患のこの形態のために。造血性の播種では、病巣は両方の肺に認められる。疾患の効果がない（または不十分な）処理を行う際に硬化症、大規模な線維症および肺気腫のその後の開発を伴う慢性播種性肺結核となります。

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局所肺結核

局所肺結核は、2〜10mmのサイズを有するいくつかの病巣の出現によって特徴付けられる。この形態の疾患の顕著な特徴は、少数の臨床症状と考えられる。結核性結核は小さな結核と考えられている。治療の結果、病巣は溶解し、または瘢痕に変わる。古い病巣が悪化すると、それらは石灰化のために注目される。

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浸潤性肺結核

肺のセグメント（または葉）まで伸びる大腸菌病巣の形成は、浸潤性結核で起こる。しばしば、この形態の疾患の急性および進行性経過への傾向が注目される。適切な治療をすれば、浸潤は肺組織の構造の回復とともに退行することができる。時には、適切な処置にもかかわらず、浸潤部位に結合組織シールが形成されることがある。

大気中の肺炎

大量の肺炎は最も重篤な結核と考えられています。この疾患は急性で進行性の経過および高致死性を特徴とし、治療がない場合には100％に達する。肺では、小葉または小葉の病変を伴う大量の壊死の領域が決定される。小葉と小葉の大腸がんの肺炎を区別する。肺炎の現場で有効な治療をすると、線維海綿肺結核が形成される。

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肺の結核

肺結核は、直径1cmを超える嚢胞状の巣状の病巣であり、この形態の病気は、無症候性（または悪性腫瘍性）の慢性経過によって特徴付けられる。丸形肺病変を有する全ての患者の中で、結核は末梢がんよりもわずかに低いと診断されている。この形の病気は、結核患者の死因とはみなされません。

海綿結核

海綿性肺結核は、肺の空気腔の存在によって検出され、炎症性および線維性の壁変化は存在しない。通常、臨床症状はあまり表現されていません。

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線維海綿結核

線維性海綿性結核は、壁だけでなく周辺組織にも顕著な線維症を伴う室の肺内に存在すること、ならびに多数の播種病巣の形成を特徴とする。線維海綿状結核の場合、典型的には延長された（フレアまたは連続的な）進行過程を伴う。この臨床的形態の疾患（および合併症）は、肺結核に罹患している患者の主な死因の1つである。

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肺の硬変結核

肝硬変性肺結核では、肺および胸膜の巨大な線維化および活動的で治癒的な結核病巣の存在が注目される。肝硬変は、肺および胸膜の硬化症を変形させる結果である。原発性肺硬変は、線維海綿状結核の転帰として生じる。この臨床的形態の疾患に罹患している患者は、通常、肺 - 心不全、肺出血および内臓器官のアミロイドーシスによって死亡する。

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結核性胸膜炎と胸膜膿瘍

結核性胸膜炎 - その後の胸膜腔内への滲出を伴う胸膜炎の炎症。それは、他の臓器の肺結核または結核の合併症として生じ得る。この疾患には、線維性（乾燥）胸膜炎、滲出性胸膜炎および結核性膿胸の3つの臨床形態が含まれる。時々結核性胸膜炎は独立した疾患（他の臓器の結核の症状を伴わない）として進行し、その場合には胸膜炎が結核感染の最初の兆候である。胸膜結核では、漿液性の線維性または出血性の胸水が検出される。肺結核の破壊型では、空洞は空洞の内容物が入る胸腔に穿孔する。次に、胸膜腔が感染し、その結果、膿胸が形成される。胸部膿瘍、肺心疾患、呼吸不全、内臓器官のアミロイドーシスを有する患者では、しばしば診断される。

先進国では、結核性膿胸は胸膜炎の硬直的形態と考えられている。ほとんどの場合、この病気は途上国に登録されています。したがって、ICUに認められた患者（175例の治療）における胸水および胸膜膿瘍の分析には、中国の研究が1件あった。その結果、微生物学的研究を行う際に、結核菌に感染したのは3人の患者（175人中）のみであった。

列挙された疾患は、肺結核の臨床形態の完全なリストからは程遠い。時々、気管支チューブ、気管、喉頭、結核リンパ節炎などの結核と診断され、集中療法士の専門的介入が必要とされることはほとんどありません。

中枢神経系結核

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結核性髄膜炎

先進国における結核性髄膜炎の症例はほとんど記録されていない。たとえば、米国では年間300-400件しか記録されません。十分な治療がない場合、ほとんどの患者は3〜8週間で死亡する。治療の背景に対して、致死率は7〜65％である。結核性髄膜炎は小児および成人の両方で診断される。原則として、この疾患は、肺結核または他の器官の結核患者で起こる。しかし、髄膜炎は結核の唯一の臨床症状であると言われています。しばしば、炎症過程は、膜から脳物質（髄膜脳炎）だけでなく、脊髄の物質（髄膜炎の脊髄形態）にも広がる。

亜熱帯気管支炎および一般倦怠感は、結核性髄膜炎の最初の症状です。その後、高熱（38〜39℃まで）、頭痛（水頭症の形成による）の増加、嘔吐が認められた。一部の患者は髄膜症を発症する。時には、この病気は激しく始まります - 高熱と髄膜症状の発症。そのような臨床像は、原則として、小児において観察される。適切な治療がなければ、ソーバーおよび昏睡が起こり、その後患者は通常死ぬ。

血液検査を行う場合、スタブシフトシフトを伴う白血球増加症が注目され、ときには白血球の数が正常な場合もあります。リンパ球減少およびESRの増加によって特徴づけられる。

結核性髄膜炎の診断では非常に重要なCSFの検査です。リンパ球の優勢（100~500セル/ L）でCytosis展示（電池要素の増加含量）、（粗い画分を犠牲にして）6〜10グラム/ Lのタンパク質含量を増加させます。塩化物およびグルコースの量の減少が記録される。（メッシュまたはヘリンボーンなど）日マークフィブリン析出を通してチューブに引き込まCSFにおける結核性髄膜炎です。脊椎穿刺は、特定の治療の開始前に実行された場合、液体時々検出結核菌（症例の20％未満）CSF抗TBのイムノアッセイは、抗体（90％）を識別する。

結核性髄膜炎は9-12ヶ月の長期治療が必要です。特定の抗結核治療に加えて、グルココルチコイド薬が処方されている。1ヵ月間グルココルチコイドを服用し、徐々に薬物の投与量を減らすことで、遠隔の神経学的合併症およびその数が発生する可能性を減らすことができると考えられている。これらの薬物の特に良好な効果は小児に記録される。水頭症の徴候がある場合は、脱水療法が処方され、腰椎穿刺が行われてCSFが10〜20ml除去されます。重度の頭蓋内圧では、外科的減圧を行うことが推奨される。生存患者の50％において神経学的合併症が起こる。

脳結核

脳の結核は、小児および若年患者（20歳まで）で最も頻繁に診断される。この疾患は、様々な器官の結核患者または胸腔内リンパ節の結核患者で発症するが、一部の患者では、脳腫瘍が唯一の臨床形態として生じる。結核の局在は多様で、脳のどの領域にも見られます。この疾患のために、結核の寛解を伴う波状の経過が、長い亜熱症状態の背景に対して起こることが特徴である。頭痛、吐き気、嘔吐は、しばしば髄膜症状を決定する。重症度および神経症状の存在は、結核の局在に依存する

従来のX線写真では、結核は主にカルシウム塩の沈着によって決定される。したがって、結核を診断する主な方法は、コンピュータおよび磁気共鳴イメージングと考えられている。

治療 - 手術のみ。術前および術後期間中に抗結核薬を服用することの背景に対して外科的介入が行われる。

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心血管系結核

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結核性心膜炎

結核の発生率が低い国では、この臨床形態は重篤ではあるが稀な合併症であり、高齢者およびHIV感染患者でより頻繁に発生すると考えられている。ロシアでは、結核性心膜炎が病理組織学的データによりかなり頻繁に記録され、肺結核で死亡した患者の1.1〜15.8％が病理学的プロセスに心臓病を有する。時には、心膜炎が結核の最初の臨床徴候であることがあります。しかし、原則として、心膜炎は他の臓器の結核と組み合わせて診断される。多くの場合、胸膜および腹膜を塞いでいる（ポリーザセット）。

発熱、息切れ、体重減少を伴う結核の臨床症状によってマスクされた、特徴的な亜急性発症。場合によっては、この疾患は急激に始まり、胸骨および心膜摩擦音の背後にある疼痛を伴う。ほとんどの場合、心膜滲出液があり、重度の症例では、心タンポナーデが発生する。滲出液（主に出血性）を調べると、白血球とリンパ球が多く含まれており、結核菌には30％が含まれています。生検では、結核性心膜炎の診断を60％の症例で行うことができます。

正確な診断を行うためには、X線診断、CTおよび超音波が非常に重要です。

治療の主な方法 - 化学療法、時には外科的介入と穿刺に頼る。

心膜に加えて、結核はしばしば心筋、心内膜、心外膜、大動脈および冠状動脈の病理学的過程に関与する。

骨関節性結核

骨関節性結核は、骨格のすべての部分に影響を及ぼす疾患である。最も頻繁に現れる部位は、背骨、股関節、膝、肘及び肩関節、並びに手足の骨である。感染のリンパ腫の広がりの結果として生じる。このプロセスは、周囲の骨や軟部組織に広がり、膿瘍や瘻孔の発生を引き起こす可能性があります。

主な治療法は、感染の焦点を取り除き、骨および関節の機能を回復させるための特定の化学療法および外科的介入である。

泌尿器性結核

血液またはリンパ組織の感染の拡散の結果、腎臓、尿管または膀胱が冒される。腎臓の結核（しばしば他の臓器の結核と組み合わされる）は、一般化された結核感染の徴候である。腎臓組織が破壊されると、洞窟が形成され、これは骨盤に開いている。洞窟の周りには、腐敗の新たな空洞が生じ、続いて多海綿状結核が形成される。将来、このプロセスはしばしば骨盤、尿管、および膀胱に及ぶ。治療に特異的な化学療法および外科的介入。

腹部結核

何十年もの間、この病気はまれにしか診断されなかったため、一部の専門家は（慢性肺炎と並んで）腹部結核を参照して形態を崩壊させる。しかし、過去10〜15年で、この病理の有病率の急激な上昇が注目されている。第1に、腸間膜リンパ節および結核性結腸炎の形成が起こる。それはしばしば、腹腔、腹膜、腸および骨盤の器官に加えて、腹腔のリンパ節の他の群へのプロセスの広がりを記録する。慢性形態では、リンパ節の石灰化がしばしば認められる。一般に、結核性腹膜炎は、時には独立した疾患として発生し、腹部器官の全身性結核または結核の合併症である。腸の結核は時には独立した疾患として発症するが、主に腹腔内リンパ節または他の器官の結核の進行に認められる。腸の結核性潰瘍は、その壁の穿孔を引き起こし得る。

診断を確定するためには、結核の疑いのある部位の生検による腹腔鏡検査が非常に重要である。

治療 - 長期（最大12ヶ月）の化学療法。手術療法は、通常、腹部結核の合併症の発症、腸閉塞、結核性潰瘍の穿孔などで行われる。

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結核の他の臨床形態

この疾患の他の臨床形態、例えば、生殖器、皮膚、目の結核は、集中治療室にとって重要ではない。

結核の分類

• 肺結核
  • 肺の播種性結核
  • 局所肺結核
  • 浸潤性肺結核
  • 大気中の肺炎
  • 肺の結核
  • 海綿状結核
  • 繊維状海綿状結核
  • 肺の硬変結核
  • 結核性胸膜炎と胸膜膿瘍
  • 気管支の結核
  • 気管支結核
  • 喉頭結核
  • 結核性リンパ節炎
• 中央結核
  • 結核性髄膜炎
    • 結核性髄膜脳炎
    • 結核性髄膜炎の脊髄形態
  • 脳の結核
• 心血管系結核
  • 結核性心膜炎
• 骨関節性結核
• 泌尿器性結核
• 腹部結核
  • 結核の他の臨床形態
    • 生殖器の結核
    • 皮膚結核
    • 目の結核

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結核の治療

種々の局所化の結核を治療する主な方法は化学療法と考えられている。その治療効果は、抗菌作用によるものであり、マイコバクテリアの再生またはその破壊（静菌作用および殺菌作用）を抑制することを目的とする。リファンピシン、ストレプトマイシン、イソニアジド、ピラジナミドおよびエタンブトールは、主要な抗結核薬である。

リザーブド・ドラッグは、薬物耐性結核の治療に使用される。これらは、細胞内および細胞外に位置結核菌に対して同一の活性を有するカナマイシン、カプレオマイシン、アミカシン、シクロセリン、フルオロキノロン、エチオナミド、prothionamide、リファブチン、アミノサリチル酸（PAS）は、いくつかの薬物（例えば、リファンピシン、フルオロキノロン、エタンブトール、シクロセリン及びprotionamid）を含みます。カプレオマイシンおよびアミノグリコシドは、細胞内に局在するマイコバクテリウムにあまり顕著な効果を持っています。比較的少量の静菌活性がピラジナミドによってもたらされる。しかし、薬物は細胞内にも浸透し、酸性媒体乾酪に大きな効果を発揮する多くの薬物の効果を高めます。

標準治療レジメンは、リファンピシン、イソニアジド、ピラジナミド、およびエタンブトール（またはストレプトマイシン）の共同投与である。十分に発達した結核サービスを有する我が国では、伝統的にスキーム、方法、および化学療法の期間は、疫学者によって決定されます。

世界で初めてランダム化された臨床試験が心臓学で行われたことは興味深いことです。1944年、米国はストレプトマイシンを受領した。英国の1947-1948年に、結核患者の参加による最初の研究が行われた。対照群は、ストレプトマイシンを追加投与した患者であるベッドレストを観察した患者から成っていた。しかし、この研究では不十分な量の薬物を使用しており、その有効性はまだ確定的に証明されていません。ストレプトマイシンの量が少ないため、研究は倫理的に受け入れられました。

研究で示されているように、肺結核の治療におけるストレプトマイシンの使用は、致死率を対照群の26.9％からストレプトマイシンを使用した患者群の7.3％に減少させることができる。実際、この声明は、エビデンスベースの医学だけでなく、現代の結核治療の誕生日とも言えるでしょう。