習慣的な肩関節脱臼：原因、症状、診断、治療

ICD-10コード

S43.0。肩関節の転位。

常習肩転位の疫学

外傷後の習慣的転位の頻度は60％に達することができる。平均して22.4％です。

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何が肩の常習的な転位を引き起こすのですか？

時には、断続的な転位が特別な暴力なく起こることもあります。肩を引き出して外側に回すだけで十分です。例えば、ボールを打つために手を振ったり、石を投げたり、頭に手を置いたり、服を着たり、くしゃみをするなど。肩の周期的な脱臼は夢の中で起こりうる。そのような転位は常習と呼ばれる。

肩の常習的な脱臼の発達は、神経血管束、関節唇、肩甲骨の関節腔の骨折による損傷によって促進され得る。しかし、ほとんどの習慣性脱臼が原因でエラーに人工の外傷性前方脱臼の合併症として開発：麻酔や劣等、設定、不十分な固定化または彼女の不在、早期行使のための粗い方法の怠慢。結果として、損傷を受けた組織（関節を取り囲むカプセル、靭帯および筋肉）は、持続的な瘢痕の形成による二次的な緊張によって治癒し、筋肉の不均衡が存在する。肩関節の不安定性は、習慣的な転位の結果と一緒に発達する。

肩の常習的な転位の症状

転位は、その頻度が増加するにつれて、それらの発生に必要な負荷が減少し、それらの除去のための方法が単純化されるので、繰り返される。その結果、患者は医療援助を拒否し、単独で、または他人の助けを借りて転位を除去する。通常、数時間、場合によっては1〜2日持続する肩関節の痛みを再配置した後、心配しています。我々は、1日に1〜3回発生した500以上の転位を有する患者を観察した。様々な方法でSamovpravlenie肩患者：トラクション良い手で捻挫アームの脱臼肩、外転および回転のため、ブラシは、患者の膝の間に挟まれている牽引脱臼アーム、等のために

常習肩転位の分類

G.P. Kotelnikova、肩関節の不安定性は、補償された形態と代償不能形態に分けられ、最初の3つの段階で区別される：無症状、軽症および顕著な臨床症状。この目盛りは、外科的治療の最適な方法およびその後のリハビリテーション療法の複雑さを選択するために、患者の状態および病原性の基礎をより正確に評価することを可能にする。特に、準臨床症状の段階では、研究者の見解では、病理学的プロセスの次の段階への移行を防ぐ保存的治療法が用いられる。

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常習肩転位の診断

アナンネシス

Anamnesis - 肩の外傷性転位、その後転位が適切な負荷なしで繰り返され始めた。原発性外傷の治療についての回顧的研究は、原則として、多くの重大な誤差を明らかにする。

試験と身体検査

外部検査では、三角筋および肩甲骨領域の筋肉の萎縮が明らかになる。肩関節の構成は変更されないが、その機能に重大な影響を与える。制限アクティブ外側肩外転回転を注意するとき、90°屈曲前腕まで転位（Weinsteinの症状）と受動回転同じ位置に、同じ理由（Babicの症状）の恐れ。Stepanovの肯定的な症状は特徴的です。これは、ワインスタインの症状と同じ方法でチェックされますが、患者が背中のソファに置かれるという違いがあります。肩の回転を運ぶと、患者は病的な腕の手の後ろにそれがある表面に達することができない。

敗北の側で患者の能動的な抵抗力で受動的に手を体に渡そうとするのは、健康面では簡単です。いいえ（三角筋の強さの低下の症状）。腕を上げて同時に背中に振り向けると、病変側の動きの制限（「ハサミ」の症状）が明らかになります。肩の常習的な脱臼の徴候が数多くあり、詳細はA.F. Krasnov and R.B. Akhmedzyanova「肩の転位」（1982）。

研究室と器械研究

筋電図の助けを借りて、三角筋の電気的興奮性の低下が検出される（Novotnova症状）。

肩関節のレントゲン写真上に、上腕骨頭の中程度の骨粗鬆症が判定される。時にはその裏面には、大結節の頂点の後ろに位置するうつ病の欠陥がある。この欠陥は、軸方向の放射線写真上にはっきりと見える。肩甲骨の関節腔の前縁の領域において、同様であるがあまり顕著ではない欠陥を検出することができる。

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習慣的な肩の脱臼の治療

肩の常習的な脱臼の保守的治療

肩の慣習的な脱臼を治療する保守的な方法は成功をもたらさないので、肩の常習的な脱臼を有する患者を手術するべきである。

肩の習慣的転位の外科的処置

肩の慣習的な脱臼の外科的処置の 300以上の方法がある。すべての介入は、5つの主要なグループに分けることができ、歴史的な意味しか持たない方法を数えることはできません。これらのグループにそれぞれのイラストを付けます（最大の分布を得た1-2の方法）。

関節の嚢の手術は、肩の通常の脱臼を伴う介入の先祖であり、その間、外科医は余分な嚢を摘出し、続いて波形と縫合を行う。

バンカート（1923）習慣肩転位は刃の関節窩の骨端軟骨からの分離anteroinferiorエッジリップを生じることに気づいた、および外科的処置の次の方法を提案しました。前方へのアクセスは、嘴のようなプロセスの頂点を切り落とし、肩関節を開いて、それに付随する筋肉を下げます。次に、絹の経肛門用縫合糸は軟骨唇の破れた縁を元の位置に固定する。関節の嚢は縫合され、重複を形成し、その上に剖検下の筋肉の切開された前腱の端部が縫合される。嘴状の肩甲骨の先端を経皮的に縫い合わせ、皮膚に重なる。石膏固定による外科的介入を完了する。

Putti-Plyatt法による操作は、技術的観点からのより簡単な介入である。関節へのアクセスは前の操作と同様であるが、肩甲骨筋およびカプセルの腱の切開は不適合な切開によって行われ、続いてこれらの形成が互いに分離される。ステッチは、肩の強い内側回転で賦課され、肩甲骨の筋肉の腱の重複である重複したカプセルおよびその前方を作り出す。

私たちの国では、これらの手術は、再発のために広範な適用が見出されていません。その頻度は、第1の症例では1％~15％、第2の治療では13.6％まで変動します。

肩の頭を固定する靭帯を作る操作。この操作のグループは、最も人気があり、多数あり、約110のオプションがあります。大部分の外科医は、肩関節を安定させるために、上腕二頭筋の長頭の腱を使用した。しかし、靱帯の形成中に腱が横切った技術では、かなりの数の不満足な結果が認められた。研究者らは、これを十字腱の栄養障害、その変性および強さの喪失に帰させた。

A.F. Krasnov（1970）は、この欠点のない肩の慣習的な脱臼の外科的治療法を提案した。結節間溝の前部領域は、前方切開によって露出される。上腕二頭筋の長い頭の腱のホルダーを分離して取る。内部から、大きな結節の一部が切り取られ、葉の形で外に外れます。その下に、楕円形の端部を有する垂直溝を形成し、長頭部の腱をそこに移す。骨を適所に置いて、経肛門縫合で固定する。このようにして、棘状腱は続いて周囲の骨と密接に合体し、一種の丸い股関節靭帯を形成し、その後の転位から肩を保持する主要構成要素の1つになる。

手術後、石膏包帯を4週間適用する。

手術は400人以上の患者が行い、その後25年後には再発した患者はわずか3.3％であった。再発の原因についての回顧的研究では、靭帯を作製するために、繰り返し変性した外傷の場合に裂けた変性変質した薄くて偏向した腱を採取したことが示された。

このような再発の原因を避けるため、A.F. KrasnovおよびA.K. Polyhikhin（1990）は、上腕二頭筋の腱を強化することを提案した。それは缶詰アルコール - アルコールに埋め込まれる。同種移植腱に沿ってすべてに縫合し、下端が二頭筋の筋腹に浸漬され、そしてだけにして強化腱は、フラップの下に移動します。

骨の操作。これらの外科手術には、骨欠損の修復または関節炎の生成が含まれる（追加の骨支台、上腕頭の可動性を制限する突起）。そのような技術の説得力のある例は、Andina（1968）が提案したEdenの操作（1917）またはそのバージョンです。

最初のケースでは自家移植片は、脛骨の稜から採取し、しっかりと移植骨の端1〜1.5センチメートルが関節腔にわたってそびえことを期待して、ブレードの前頸部に作成、凹部に導入します。

アンディーナは、移植体を腸骨の翼から取り出し、下端を鋭利にし、肩甲骨を首に挿入した。上部平滑末端は前方に面し、上腕骨の頭部の変位に対する障害として働く。

骨の手術の別のグループは、後で肩の外転を制限し、転位の可能性を減少させる、下顎骨の回転骨切り術である。

骨のすべての操作の欠如 - 肩関節機能の制限。

筋肉の操作には、筋肉の長さを変更し、筋肉の不均衡を取り除くことが含まれます。一例はMenguson-Stack手術であり、肩の後退と外転を制限するために肩甲骨筋を大きな結節に移植することからなる。最後の2つの動きを30〜40％に制限すると、肩の脱臼の危険性が減少するが、依然として再発は手術した患者の3.91％に起こる。

F.F. Andreevは1943年に以下の操作を提案した。角膜の一部を切断して筋肉を切ってください。この筋骨格構成要素は、肩甲骨筋の腱の下に運ばれ、同じ場所に縫い付けられる。Boychevの変更では、また、小さな胸筋の外側の部分を移動します。Andreev-Boychev手術における再発は、患者のわずか4.16％に認められた。

結合された操作は、異なるグループの技法を組み合わせた介入である。最も有名なのはV.T. ワインスタイン（Weinstein、1946）。

前方切開は軟組織および肩関節の嚢によって胸鎖間溝の投影に切開される。腕の上腕二頭筋の長頭の腱を分離して外に出す。傷口に小さな結節が現れる前に肩を最大限回転させます。結節から始まってここに固定された4〜5cmの腹筋を縦方向に切断する。次に、上の束は小さな結節で交差し、下の束は縦の切開の端で交差する。小結節の切り株肩甲下筋内に残存otseparovannuyu下で二頭筋長頭の腱を供給し、そのU字形の継ぎ目を固定し、非常に切り株肩甲下筋の上端部に縫合されています。手術後、調整された腕の位置に10〜12日間柔らかい包帯を施します。再発の頻度は、様々な著者によれば、4.65から27.58％の範囲である。

同じグループにはYu.Mの操作が含まれています。Sverdlov（1968）、CITOで開発されました。N.N. Priorov：上腕二頭筋の長い頭の腱の十二指腸が、肩の頭を固定する追加の自己靭帯靱帯の創成と組み合わされる。インターカム溝の突起に沿って、陥凹部のプロセスから前方切開を行う。長い上腕頭の孤立した腱は外に取り除かれる。筋肉の尾骨の付属物に取り付けられた腱から、7x2cmの大きさのフラップをベースから上に切り取る。生じた欠陥は縫い付けられる。catgutフラップはチューブとして縫い付けられています。肩は90°に後退し、可能な限り外側に回転します。小さな結節の内側で、関節の嚢が開かれる。上腕骨チゼルのネックは、長手方向の溝を作り、それが新規に作成されたの束を置き、関節包の外側の縁に、下にそれを縫合 - 上腕骨に。カプセルの内側のシートは外側のシートと縫合される。

Intertubercular畝間はnasverlivayut多数の小孔を精製し、それにプルダウンしtransossalnymi絹縫合糸を固定する上腕二頭筋の長頭の腱を置きます。下に伸ばされた腱を複製物の形で縫合し、次いで層ごとの傷を縫合する。プラスター包帯を4週間適用する。

上腕頭の印象欠損の存在下で、R.B.の方法に従って外科的介入が行われる。Akhmedzyanova（1976年）は、「屋根」のタイプによる骨形成を骨折しています。

習慣的な肩の脱臼の外科的処置に関するセクションを要約すると、最適な方法の選択は困難な決定であると考えられる。難しいのは、ほとんどの場合、結果は研究者のデータ（もちろん良い結果が得られる）と再発の1つのテストに基づいて評価されることです。重要なことですが、これは主な指標ではなく唯一の指標ではありません。たとえば、ZHdenとMegnusson-Stackの組み合わせであるLangeを組み合わせた操作では、再発率は1.06-1.09％にすぎません。しかしながら、骨と筋肉を別々に、さらには組み合わせて（Lange法）、肩関節の剛性がしばしば発達し、もちろん転位の再発はない。

肩関節を開くために（特別な証拠なしに）必要な時には、安全でない介入が必要です。

私たちは、標準的な基準を否定するつもりはない、方法の選択は個々のケースで個別でなければならず、外科医が完璧にしている方法が良いということである。これはすべてそうです。しかし、この場合、どのように最適な方法を見つけることができますか？特定の患者のために許容できる外科的処置方法を選択し、好ましい結果を得るためには、以下の条件が必要である。

• 肩関節の病理の正確な診断：
  • 転位のタイプ - 前、下、後;
  • 上腕骨の頭部の印象の不均衡、肩甲骨の関節腔の欠損などの関節内病変が存在するかどうか;
  • 関節外損傷があるかどうか - 回転器の腱のカフを外すこと。
• この方法は、技術的に簡単であり、外科的介入は、靱帯 - 莢膜および筋肉装置に関連する生理学的な外傷の割合を最小限に抑えて行わなければならない。
• この方法では、肩関節における動きの制限の作成を前提とすべきではない。
• 固定化の条件と量に従う。
• 固定化の期間とその排除後の適切な複雑な治療。
• 労働の専門知識を是正する。

掲載されている利点の大部分は、AF操作の方法によって所有されているようです。Krasnov（1970）。これは、技術的に簡単で、省エネであり、長期的な結果に非常に有効です。400人以上の患者の35年間の観察および外科的治療の経験により、肩関節機能はすべての症例において保存され、再発はわずか3.3％にすぎないことが示された。