HIVとC型肝炎の予防

ウイルス性肝炎およびHIV感染は、我が国および世界のほとんどの国々における主要な健康問題の1つとなっている。世界の人口のほぼ3分は、B型肝炎ウイルスに感染し、そして150以上の万人れる - ロシア連邦におけるC型肝炎ウイルスのキャリアは、この数字は百万5から3の間に人を変化させます。毎年、肝硬変および肝細胞癌を含むウイルス性肝炎に関連する病状から、150万-200万人が死亡する。WHOの予測によれば、今後10-20年間で慢性C型肝炎が主要な公衆衛生上の問題となる。非代償性肝疾患を有する68％、 - - 60％、肝臓癌 - 28％、および肝疾患から2倍上昇死亡肝硬変を有する患者の数を増加させることができるその広範な分布の結果として。モスクワでは、2006年によれば、感染症はウイルス性肝炎、HIV感染、結核である。

現代の治療薬の武器を使用しても、急性B型肝炎での致死的転帰は、0.3〜0.7％の症例で可能である。慢性形態が形成される患者の5〜10％において、肝硬変または原発性肝癌がそれらの10〜20％で発症する。ウイルス性肝炎の場合、Cは無症状の流れを特徴とするため、病気は医師の視野に入ることはほとんどありませんが、患者は感染の主な原因である他の人に深刻な脅威を与えます。C型肝炎は、プロセスの慢性的経過の異常に高い発生率を特徴とし、重篤な結果をもたらす。急性ウイルス性肝炎の1つの異奇症例については、無症候性流の6例が生じる。大多数の患者は、患者の40％において慢性型の病気を発症し、肝硬変の発症に至り、そのうち3分の1が原発性肝がんを発症する。静かで狡猾な「気質」のC型肝炎は、「優しい殺人者」と呼ばれています。

HIVのパンデミックも拡大し続けています。現在、世界保健機関（WHO）と国連エイズ計画（UNAIDS）の見積もりによると、世界中で6,600万人がHIVに感染しており、2億4000万人がすでにエイズで死亡している。ロシアでは、2006年末現在、1987年の最初の登録以来のHIV感染症例の総数は391,610人であり、そのうち約8千人はもはや生存していない。患者の数は毎年増加しています。HIV感染は、感染した後、身体の防御が徐々に枯渇につながる、と8-10年で長年にわたって長いとほぼ感知できないことを特徴としている - エイズと生命を脅かす日和見敗北を開発します。抗レトロウイルス治療がなければ、AIDS患者は1年以内に死亡する。

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HIVとC型肝炎の伝染方法

最も一般的にウイルス感染を送信される潜在的に危険な生物学的流体、の中の血液、精液、膣分泌物及び唾液を含みます。ウイルスは、脳脊髄、心膜、滑液、胸膜、腹膜、羊水、及び感染患者（尿、嘔吐、粘液、汗及びsloznaya液）の血液で汚染された他の体液中に存在することができます。まれなウイルス感染源は血液製剤である可能性があります。

列挙された体液のいずれかが損傷した皮膚または粘膜を通って血液に浸透したとき、および眼の結膜に跳ね返るときにウイルスが透過することがある。

近年では、注射薬物使用者の大部分がウイルス性肝炎の流行過程に関与している。感染は、注射器を共有した場合に発生し、高い発生率を維持する。前世紀末のHIV保有者数の急増は、向精神薬の静脈内投与と関連している。HIV流行の現段階では、ウイルスの性行為様式が優勢である。近年、世界中のエイズに感染し死亡した人々の大半は、同性愛者や麻薬中毒者ではなく、異性愛者の性行為を持ち、薬物を使用していない人々です。

HIVとC型肝炎による院内感染

医療機関におけるウイルス性肝炎患者の感染は深刻な問題となり、感染者総数の3〜11％を占める。これらのウイルスは、空洞介入および様々な侵襲的処置、ならびに皮膚の完全性の侵害を伴う操作を受けた患者の長期滞在を伴う外科部門において最も集中的に伝達される。（血液透析、血液学、蘇生、内視鏡検査）の消毒や滅菌が複雑なオフィスでは、

さらに、患者は、感染した医療従事者の血液との接触によって感染する可能性がある。1990年に大きな反響があったのは、フロリダ州の患者さんのうち1人が口腔手術中にHIV感染の歯科医に感染した経緯が原因でした。その後、この医者がさらに6人の患者を感染させたことが判明した。医療従事者から患者にB型肝炎ウイルスを感染させたのは、看護師が11人の患者を感染させた1972年に初めて登録されたケースです。

HIVおよびHBVの症例の分析から得られたデータは、HIVの場合、またはE型肝炎（HBe抗原）抗原の存在下で高い「ウイルス負荷」が現れるウイルス血症のハイレベルの感染増加のリスクを示唆しています。

医療従事者によるHIVとC型肝炎による感染

西ヨーロッパでは、医療機関の従業員約18,000人が毎年B型肝炎ウイルス（1日平均50人）を受けています。2001年のモスクワでは、ウイルス性肝炎は保健医療従事者の3％に登録されました。医療従事者のHIV感染率は0.4〜0.7％の範囲である。

重大な職業上の危険は、B型肝炎ウィルスの感染であり、患者の血液に頻繁に接触する米国の医療従事者のうち、感染率は15〜33％であり、残りの人口は5％を超えない。

1994年のモスクワでは、B型肝炎ワクチン予防計画の開始前に、保健医療従事者の発生率は、都市の成人住民よりも3〜3.5倍高かった。モスクワ地域ではB型肝炎医療従事者の平均発生率が他の人口より6.6倍高かったさらに深刻な状況が観察された。同様の状況が私たちの国の多くの地域で発生していました。保健医療従事者のB型肝炎ワクチン予防の幅広い実施が始まったときにのみ、これらの指標は減少し始めました。しかし、安全規則の違反や緊急事態の発生があった場合、ワクチン接種を受けていない病院やポリクローナルの職員の職業感染のリスクが高いままである。

近年、医療従事者の間でC型肝炎の発生率が大幅に上昇しています。さまざまな調査によると、米国では、医師のC型肝炎の罹患率は全体の状況に匹敵する1.4〜2％である。

肝炎およびHIVウイルスによる保健医療従事者の感染リスクが高いことは、医師が頻繁に血液に接触することと関連している。米国では、800万人の保健医療従事者のうち2,100人が毎日偶発的な注射やその他の皮膚微小傷跡を受け、2〜4％の従業員が肝炎に感染しています。ほぼ毎日、代償不全肝硬変または原発性肝癌のために1人の医療従事者が死亡する。

皮膚への損傷は、医療処置中またはその後に針を使用する場合に最も頻繁に生じる。静脈内注入用にシステムを分解し、静脈に針を固定し、それを取り出し、血液を採取し、針を先端に置くとき、およびベッドリネンの交換中に皮膚損傷の特に高い危険性。

感染した血液と接触している様々なウイルス感染による感染リスクは同じではありません。C型肝炎ウイルスの感染確率はB型肝炎よりも低いと考えられています。これは、C型肝炎の感染が感染した血液の摂取を必要とするためです。注射針からの偶発的な損傷を受けた保健医療従事者の感染のリスクは、C型肝炎ウイルスは5〜10％です。結膜に捕捉された血液滴を伴ったC型肝炎ウイルスの伝播の1例がある。0.3％ - 1989年に病気米国（CDC）のコントロールと予防センターによると、B型肝炎救急の送信周波数は、損傷した皮膚と接触した後、HBe抗原陽性の患者の血液は、HIVに感染した血液と類似の暴露ながら、約30％であり、 。

B型肝炎の発生率が最も高いのは、人工呼吸器および外科医の間で認められた。彼らは、最もリスクの血液サービス機関の職員、血液透析、腎移植および心臓血管外科を含め二度他の部門の従業員よりも可能性として、展示HBs抗原と抗体基のうち、C型肝炎にあります。

- 7-12年間感染の最小数の操作の最初の5年以内に発生し、最大：医師の異なるグループ間ドイツ、イタリアの研究は、サービスの長さを有する医療スタッフオペレーティング増加の感染の危険性があることを示した行いました。最大のリスク看護師（すべての症例のほぼ50％）のグループでは、医師が12.6％に続いています。検査室の職員、看護師、介護者は、重大なリスクにさらされている。現在、B型肝炎およびC型肝炎を医師の職業病として治療する理由があります。

現在までに、保健医療従事者に職業性HIV感染症例が確認されているケースも多い。1993年に、64例が文書化：37 - 米国、4 - イタリア、フランス、スペイン、オーストラリア、ベルギー - 英国、23に。1996年には、疾病管理予防センター（アトランタ、USA）は、それらの間、職場での医療従事者の実績のあるHIV感染の52例の報告書を公表 - 19人の研究室の労働者、21人の看護師、6人の医師や6人の他の専門家を。さらに、職業感染の可能性がある111例が報告された。患者を助ける際には、ほとんどすべてが針刺し傷に関連しています。ロシアでは、それは約300 HIVに感染した医療従事者を発見したが、それらは性的または非滅菌シリンジで薬を注入することによって、感染しています。仕事中に医療従事者の感染症例は2件しか報告されていません。

HIVに感染した患者を支援する医師がHIV感染の最も高いリスクを経験する：

• 平均医療従事者、主に手続き看護師;
• 手術を受けた外科医および手術姉妹;
• 産科医 - 婦人科医;
• 病理学者。

HIV感染の危険性は、皮膚および粘膜の完全性の破壊の程度に依存する。感染の危険性はより高く、皮膚の接触（ナイキストおよびカット）がより広範かつ深い。組織の完全性が損なわれた場合、医療スタッフの感染リスクは約0.3％である。HIVに感染した血液が粘膜に到達すると、そのリスクはさらに低く（0.09％）、無傷の皮膚が血液に接触すると、リスクはほとんどゼロになります。

患者の静脈から血液を採取した後の針刺しは、筋肉注射後の注射よりも危険である。リスクはまた、病気の段階にも左右されます。HIV感染の急性期、および後期段階（エイズ）では、ウイルス血症のレベルが高い場合、危険性は最大です。患者が抗レトロウイルス療法を受けている場合、治療の背景に対してウイルスの負荷（血液中のウイルスの含有量）が徐々に減少するため、その持続時間は重要です。そのような患者からの感染リスクは軽減される。曝露後予防の実施のためのいくつかのケースでは、患者が耐性HIV株を有することが重要である。

HIV感染の医療従事者の感染の危険性に依存する要因：

• 組織完全性障害の程度;
• 装置の汚染度;
• 患者におけるHIV感染の段階;
• 抗レトロウイルス療法を受けている患者を受ける。
• 患者は耐性HIV株を有する。

HIVおよびC型肝炎による院内感染および職業感染の予防

予防措置は、病院内での感染拡大と医療従事者の職業感染を予防することを目的とすべきである。

HIVのパンデミックの初期に、医療スタッフの作業中に遭遇した患者および血液サンプルの状態は、おそらく不明であることが理解された。このため、すべての患者に関連して「慎重に - 血液と体液」というコンセプトの普及を推奨する必要がありました。この概念は普遍的な予防策（CDC、1987）として知られている。その使用は、血液媒介性感染症の患者を強制的に緊急に検出する必要性を排除し、潜在的な感染源としての各患者の治療を提供する。普遍的な予防策には、手洗い、血液との接触の可能性がある場合の防護柵の使用、すべての医療機関で針やその他の鋭利な器具を使用する場合の注意が含まれます。侵襲的処置で使用される器具およびその他の再使用可能な機器は、適切に消毒または滅菌する必要があります。その後、勧告は、B型肝炎の予防接種のための規定を含む専門家の連絡先、とHIVの送信とウイルス性肝炎の予防のために開発された歯科や救急車での感染症の予防のために、露光後化学予防の使用にHIVに感染している疑いがあるだけでなく、されました侵襲的処置の間に医療従事者から患者へのHIV感染の予防（CDC、1990,1991,1993）。

医療従事者の感染リスクを軽減する方法

保健医療施設で医療従事者が感染する危険性を減らすためには、次のことを推奨します。

• 潜在的に感染した物質と接触する予防方法における医療従事者の定期的な情報提供と訓練。
• 皮膚の病変（創傷、亀裂、湿疹）を有する医療従事者および技術者によって汚染されていること。
• すべての作業場に消毒液を供給し、緊急時の予防のための標準的な応急処置キットを提供する。
• 様々な生物学的液体、使用済み道具および汚れた洗濯物を含む、感染した物質の正確な収集および処理;
• 個人用保護具の使用：手袋、眼鏡、マスク、エプロンおよびその他の保護服;
• まずすべての医療従事者のB型肝炎に対するワクチン接種を実施します。まず、職業リスクグループに属しています。
• 肝炎およびHIVウイルスのすべての要員の定期的なスクリーニング（前およびその過程）。
• 予防プログラムの実施に対する厳格な行政管理。

医療スタッフのウイルス性肝炎およびHIV感染による感染を防止するための行動：

• 非経口感染の予防に関する授業に参加し、適切な勧告を実施する。
• 彼らの中立化を含む外傷性の器具での作業の前に、彼らの行動を事前に計画する。
• 危険な医療器具を安全なものに交換することはできません。
• 使用済みの針にはキャップをかけないでください。
• 適時に、使用済みの針を特殊な通気不能のガベージコレクションコンテナに投げ入れる。
• タイムリーな医療援助を受け、感染の化学予防を行うために、遅滞なく、針やその他の鋭利な物体や感染した基材を取り扱う際の怪我のすべての事例を報告する。
• 職場における怪我の危険性を高めるすべての要因を管理部に通知する。
• 保護装置が付いている装置を優先すること。
• 医師、医師、看護師、ソーシャルワーカー、コンサルタント、その他の専門家のすべてのレベルで医療従事者を準備する。
• 伝達とリスク要因に関する完全で正確な情報を提供する。
• 差別と非難に対抗する方法を教えること。
• 機密保持を維持する

ワクチン接種には以下の2つのスキームのいずれかを使用する：

• 0,1,6ヶ月（それぞれ、第1および第2の用量の導入、最初の用量の1および6ヶ月後）。
• 0,1,2および6カ月（最初の用量の1,2および6ヶ月後のそれぞれ第2、第3および第4の用量の導入）。

第2のスキームは、高度のリスクのために、感染の可能性から迅速に保護する必要がある場合に推奨されます。このような場合には緊急予防を迅速ワクチンは、特定の免疫機構を生成し、それによって初期感染後のワクチンの投与対象、疾患の発症を防ぐ実行する能力に基づいています。0.12 mLの（少なくとも5 ME）によって高濃度のHBsAg（抗NV5）に対する抗体を含む第一日のときに緊急の必要性（ただし後48時間以内）筋肉特異的免疫グロブリン（HBsIg）1 kgで体。同時に、ワクチンの最初の用量が投与される。将来、第2の計画に従ってワクチン接種を継続する。ワクチン接種前に採取した血液の研究で、被害者のウイルス性肝炎のマーカーが見つからない場合、ワクチン接種の全過程が行われます。医師の独立した仕事（医学部やカレッジの最初のコース）を開始する前に、B型肝炎に対する予防接種を開始することが推奨されると考えられています。ワクチン接種は保健従事者を保護し、患者に感染が伝染する可能性を排除します。

現在、ワクチンによる免疫促進のスキームは、ウイルス性肝炎の予防のために正式に登録されている。スキーム：0-7-21日、予定の外科的介入を有する患者の多数の病院および計画的な侵襲的操作を有する他の患者に使用される。ワクチン接種の81％におけるこの計画におけるワクチンの導入は、保護濃度での抗HB3の形成を導くが、12ヶ月後に追加のワクチンが必要とされる。

10 MIU / mlの抗NV5の力価は、ワクチン接種された個体の95％以上で発症し、感染するだけでなく、B型肝炎に対する防御を提供する防御免疫の形成の指標であるが、デルタ肝炎（肝炎Dは、その複製存在を必要としますB型肝炎ウイルスとの併用でのみヒトに感染するため、B型肝炎ウイルスは肝臓損傷の重症度を高める可能性があります）。

抗体力価が10mIU / ml未満である場合、人は感染から保護されず、第2のワクチン接種が必要である。一部の人は、2回目のワクチン接種も効果がありません。抗HB5の保護レベルが不足している医療従事者は、常に職場の安全規則に従うべきです。

C型肝炎ウイルスの感染を防ぐために、まだ特定のワクチンが存在しないため、普遍的予防措置を守り、皮膚損傷を予防する必要があります。

HIV感染後曝露予防

HIV感染の危険性がある緊急事態における保健医療従事者の健康を守る主な方法は、抗レトロウィルス薬の処方を含む予防手段によるものです。緊急時には、次のことをお勧めします。

• 皮膚が傷ついている（切れた、刺す）と、損傷した表面から出血している場合は、数秒間それを止める必要はありません。出血がない場合は、血液を絞り、70％アルコール溶液で皮膚を処理し、次に5％ヨウ素溶液で処理する必要があります。
• 感染した物質が顔や他の身体の露出した部分に入った場合：
  • 石鹸で皮膚を完全に洗い、70％アルコール溶液でこする。
  • 水または0.01％過マンガン酸カリウム溶液による目洗い;
  • 口腔内に汚染物質が入った場合は、70％アルコール溶液で口を洗い流してください（飲まないでください）。
•  汚染された物質または疑わしい物質が衣類に入った場合：
  • 衣類のこの部分はすぐに消毒剤の溶液の1つで処理されました。
  • 手袋を消毒する。
  • 衣服を取り外して、いずれかのソリューションに浸してください。
  • オートクレーブのための滅菌ボックスに折り畳まれた服;
  • 汚染された衣服の下にある手の皮膚および身体の他の部分の皮膚は70％のアルコール溶液でふき取る。
  • 靴は、消毒剤の1つの溶液に浸した布で2回拭きます。
• 感染した物質が床、壁、家具、機器およびその他の周辺物体に当たった場合：
  • 汚染された場所に消毒液を注ぐ。
  • 30分後に拭く。

非経口HIV感染の化学予防。感染の非経口の脅威に - 損傷した皮膚のツール、HIVに感染し、接触して、材料はHIV、粘膜または化学的予防の抗レトロウイルス薬に推奨損傷した皮膚を含みます。4週間の0.2グラム1日3回の摂取 - ジドブジン：以下の図の化学予防（感染のリスクは79％減少する）の効率。

現在、健康施設への抗レトロウィルス薬の利用可能性に応じて、他のスキームも使用されている。エファビレンツ - 1日0.6g +ジドブジン - 1日2回0.3g + 1日2回3TCラミブジン。1つの薬物に対する不耐性の発症に伴い、HIV感染患者の抗レトロウイルス治療のガイドラインに記載されている一般的な規則に従って置き換えられます。そのアプリケーションは、通常の免疫を持つ人々の生活を脅かす副作用のリスクを増大させるので、ネビラピンを使用する回路を除いて、抗レトロウイルス薬医療機関の可用性に応じて、任意の高活性抗レトロウイルス療法があるかもしれません。他のスキームへのその後の移行を伴うネビラピンの1回投与は、他の薬物が存在しない場合には許容される。

可能な限り早く、好ましくは感染の可能性がある最初の2時間に化学予防を開始することが非常に重要である。高強度治療スケジュールですぐに開始できない場合は、可能な限り早く、入手可能な抗レトロウィルス薬の服用を開始する必要があります。感染の可能性がある72時間後に、化学予防を開始するか、またはそのスキームを拡大することは無意味である。

化学予防の勧告はエイズセンターの専門家から電話で入手できます。夜間、週末および休日には、病院の責任医師が抗レトロウイルス療法の開始を決定します。

緊急事態の登録は、連邦政府と連邦政府の主体が採択した法律および規制に従って行われます。特別なジャーナルに事故を登録するときは、事故の日時を記録し、医療職員、彼の立場; 事故が発生したときの操作と、保健従事者を守るために取られた措置を示す。別途、患者の氏名、年齢、住所、援助を提供するとき、事故が発生したとき、ソース患者又はHIV場合HIV感染（HIV-ステータス、抗レトロウイルス療法を受けて病期、HIV RNA（ウイルス負荷）、CD4-リンパ球及びSB8の数）およびウイルス性肝炎BおよびCの存在に関する情報を作る詳細状況は不明で、感染の可能性の高いリスクに基づいて曝露後の予防の開始を決定する。

傷害の事実については、直ちに、ユニットまたはその代理人の頭部、ならびにエイズセンターおよび州衛生疫学サーベイランスセンター（CGSEN）に報告しなければならない。各治療・予防施設には、医療従事者が受け取った傷害の報告があり、職場での事故として登録されていなければならない。

負傷した従業員の観察

医療従事者は、感染源との緊急連絡後少なくとも12ヶ月の観察を受けなければならない。HIVに対する抗体の犠牲者の検査室検査は、緊急事態が発生した3,6および12ヵ月後に実施される。犠牲者は、観察期間を通してHIVを他の人に伝える可能性を避けるために予防措置を遵守する必要があることを警告されるべきである。

フロリダの上記の事例の後、歯科医が患者にHIVを感染させたとき、医療従事者が血液から感染した病原体による感染を防ぐための適切な文書が作成された。現在、このような文書には、肝炎やHIVに感染した医師の管理のための委員会が設立され、専門職として雇用されている多くの国で立法府が存在しています。1991年、米国疾病管理予防センターは、侵襲的手技中の患者へのHIVおよびB型肝炎感染の予防に関する勧告を発表した。ウイルス感染の可能性が高い手順が列挙された。このような処置の実施から、感染した医師を取り除くことが推奨される（特定の状況を除く）。しかし、今日までの米国では、C型肝炎ウイルスに感染した医師の専門的な活動に制限はない。