床ずれ

Decubitus（褥瘡 - 褥瘡潰瘍） - 皮膚の圧迫、摩擦、または変位、またはこれらの要因の組み合わせの結果、感覚障害（通常は静止状態）の患者に生じる慢性軟部組織潰瘍。

ICD-10コード

L89。ベッドルーム

疫学

入院患者における圧迫潰瘍の発生率は、2.7〜29％であり、脊髄損傷および脊髄損傷を受けた患者では40〜60％に達する。ベッドルームはイギリスの養護施設の患者の15-20％で形成されています。特別に訓練された看護師である質の高いケアの組織は、この合併症の発生率を8％に減らすことができる。

褥瘡患者の治療は深刻な医学的および社会的問題である。圧迫性潰瘍の発症により、患者の入院期間が長くなり、追加の包帯剤、医薬品、道具、器具が必要となる。場合によっては、褥瘡の外科的治療が必要である。米国における1人の患者の褥瘡治療の推定費用は、5,000〜4万ドルの範囲である。英国では、褥瘡患者をケアする費用は2億ポンドと推定されており、年に11％増加しています。

ベッドソーシャルの治療に伴う経済的費用に加えて、患者が経験する重度の身体的および精神的苦痛などの非物質的費用も考慮する必要があります。圧痛の発症は、しばしば重度の疼痛症候群、うつ病、感染性合併症（膿瘍、化膿性関節炎、骨髄炎、敗血症）を伴う。圧力潰瘍の発症には、常に高い致死率が伴う。したがって、褥瘡患者の養護施設に入院した患者の死亡率は、21％から88％であると様々な情報源によると、

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

ベッドルームはなぜ起こるのですか？

ほとんどの場合、長い集中治療室で治療を受け、高齢者、重度の治療疾患のある人だけでなく、患者の間で、腫瘍学および神経障害に外傷を受けた後、強制的立場にある長い時間固定化した患者に会った床ずれ。

圧力傷の発生につながる主な要因は、圧力、変位および摩擦の力、湿度の増加です。危険因子には、患者の運動活動の制限、栄養失調または肥満、尿および糞の失禁、ケアの欠陥、糖尿病、麻痺および癌などの付随疾患が含まれる。重大な危険因子は、患者の男性の性別および年齢に属する。70歳以上の患者では、褥瘡のリスクが劇的に増加します。社会的要因のうち、スタッフの不足が指摘されるべきである。

圧迫の痛みに起因する潰瘍は、骨および骨の隆起に直接隣接する軟組織の本体による圧縮の結果として、弱体化した個体に生じる組織壊死の領域である。連続的な圧力に継続的に曝されると、局所組織虚血が生じる。組織に連続的に2時間以上適用された70mmHg -1の圧力は、組織に不可逆的な変化をもたらすことが実験的および臨床的に確立されている。しかしながら、周期的な圧力の影響、さらに大きな力では、組織損傷は最小限である。

圧力および変位力の累積効果は、不可逆的な組織虚血およびその後の壊死の発生を伴う血流障害を引き起こす。筋肉組織は、虚血に最も敏感である。骨の突起の上に位置する筋肉では、まず病的な変化が起こり、その後にのみ皮膚に向かって広がります。感染の付着は、虚血性組織損傷の重篤度を悪化させ、壊死領域の急速な進行を促進する。ほとんどの場合、皮膚潰瘍は一種の氷山であり、壊死の70％は皮膚の下にあります。

圧痛の発症のリスク要因

褥瘡の予防の主要段階の1つは、高リスクの患者を特定することである。圧痛の発症の危険因子は、内的および外的に可逆的および不可逆的であり得る。内部可逆リスク要因 - この枯渇、限られたモビリティ、貧血、低消費電力、アスコルビン酸、脱水、低血圧、尿失禁、神経疾患、末梢循環、istonchonnaya皮膚、落ち着きのなさ、混乱と昏睡の摂取不足。外部可逆的リスク要因は、貧しい衛生ケア、寝具、下着のしわ、ベッドレール、患者の固定の使用、脊髄損傷、骨盤、腹部臓器、脊髄損傷、細胞毒性薬およびグルココルチコイドホルモンの使用、不規則な動きの技術が含まれますベッドの中の患者。褥瘡の発症リスクの外的要因には、2時間以上にわたる広範な外科的介入も伴う。

さまざまなスケールは、褥瘡を発症するリスクを評価する上で重要な助けとなります。最も広く使用されているスケールはJ. Waterlowです。依然として患者の初期検査が9ポイントを超えない場合でも、褥瘡を発症するリスクは毎日評価される。褥瘡対策は、発症のリスクが高い場合にすぐに開始されます。

J. Waterlowスケールのポイントが要約されています。リスクの程度は、次の最終値によって決まります。

• リスクなし - 1〜9ポイント;
• 10-14ポイントのリスクがあります。
• 高リスク - 15-19ポイント;
• 非常に高いレベルのリスク - 20ポイント以上。

圧痛の症状

圧痛の局所化は非常に多様である可能性があります。褥瘡潰瘍の位置の頻度は、診療所または部門の専門化に依存する。多分野の病院では、大多数の患者において、褥瘡が仙骨に形成される。大転子、かかとおよび坐骨結節の面積に影響を及ぼすことはしばしば十分である。よりまれなケースでは、肩甲骨の領域、胸郭の外側表面、脊柱の骨突起、膝関節の伸筋表面および後頭部に褥瘡潰瘍が生じる。複数の寝室は、20〜25％の症例で発生する。

圧迫の痛みの発症の初期に、局所的な蒼白、チアノーゼ、および皮膚のふかしが現れる。患者は無感覚と軽度の痛みを訴える。後で、濁った漿液性出血性滲出液、皮膚および膠着組織の壊死で満たされた気泡の形成による表皮の剥離が起こる。感染は、壊死組織損傷の重症度を悪化させる。

臨床的には、褥瘡は乾式または湿式壊死のタイプ（褥瘡壊疽）に従って進行する。乾いた壊死のタイプによる褥瘡の発生により、創傷は、生存不能な組織の境界の多かれ少なかれ明確なラインを有する密集した壊死巣のように見える。弱い疼痛症候群および原因不明の中毒の観点から、患者の全身状態は実質的に苦しまない。湿潤壊死のタイプによって褥瘡の発生においてより重大な臨床像が観察される。深い不可逆的な組織虚血のゾーンは明確な境界を持たず、急速に進行し、皮下組織だけでなく、筋膜、筋肉、および骨構造にも広がる。周囲の組織は浮腫性、充血性またはチアノーゼ性であり、触診では急激に痛みを伴う。ネクローシスの下から、濃厚な灰色の膿性の排出物が豊富に供給される。重度の中毒の症状があり、体温が38-39℃以上に上昇し、寒気、頻脈、呼吸困難および低血圧が伴う。患者は眠くなり、無愛想になり、食べることを拒否し、絶望する。血液を分析すると、白血球増加症、ESRの増加、進行性低蛋白質血症および貧血が決定されます。

分類

そこ褥瘡のいくつかの分類がありますが、現在最も普及しているヘルスケア政策と研究のための1992年の分類庁（USA）で採用されている、最も正確に褥瘡の局所的変化のダイナミクスを反映しています：

• 紅斑 - 健康な皮膚領域にまで及ばない; 潰瘍形成に先立つ損傷;
• II度 - 表皮または真皮の損傷に関連する皮膚の厚さの部分的な減少; 擦過傷、膀胱または浅い火口の形態の表在性潰瘍;
• III度 - その下に位置する組織の損傷または壊死による皮膚の厚さの完全な損失であるが、筋膜より深くはない。
• IV度 - 筋肉、骨および他の支持構造（腱、靭帯、関節のカプセル）の壊死または破壊による皮膚の厚さの完全な損失。

サイズによる褥瘡の分類：

• 瘻造形 - 著しくより深い位置にある空洞を伴うわずかな皮膚欠損; しばしば下にある骨の骨髄炎を伴う;
• 小さな寝具 - 5cm未満の直径;
• 平均褥瘡 - 直径5から10cm;
• 大きな褥瘡 - 直径10〜15cm;
• 巨大な褥瘡 - 直径15cm以上。

外因性の寝床、内因性および混合物は起源の機構によって区別される。外因性の褥瘡は、虚血および組織の壊死につながる長い厳しい露光外部の機械的な要因の結果として発生する（例えば、褥瘡長い固定位置に位置する組織の圧迫包帯又は患者の石膏褥瘡仙骨を、得られました）。褥瘡の原因を取り除くことは、通常、修復プロセスの開発およびその治癒に寄与する。生命活動の妨害は、（脊髄損傷および脳卒中を有する患者における、例えば、）損傷および中枢および末梢神経系の疾患に起因する神経栄養組織変化を伴うため、内因性床ずれを発症します。このような褥瘡の治癒は、身体および栄養組織の全身状態の改善によって可能である。混濁した褥瘡は、重度の病気、消化性悪液質によって弱化して衰弱した患者に発症する。長期の圧縮組織の結果として身体位置の独立した変更の不可能は、骨突起と褥瘡の形成における虚血性皮膚病変を引き起こします。

また、外圧および内圧の炎症もある。外部の褥瘡が皮膚の領域に発生する。内部床ずれは、粘膜のさまざまな部分で発生する、長期圧縮異物（排水、カテーテル、人工器官又はステント）および内因性形成（結石胆嚢）に苦しみます。内圧の痛みは、内部瘻孔、腹膜炎、痰および他の合併症の発症により臓器壁の穿孔につながる可能性がある。

褥瘡の合併症は、患者の状態が重く、その病気の予後を悪化させ、患者の生命に実質的な脅威を示し、患者の主な死因の1つになる。彼らは以下を含む：

• 根底にある骨の接触骨髄炎;
• 化膿性関節炎および腱炎;
• びらん性出血;
• 悪性腫瘍;
• 痰。
• 敗血症

骨髄炎は、褥瘡患者のほぼ20％で起こる。ほとんどの場合、仙骨、尾骨の骨、坐骨結節、かかと、後頭骨が影響を受けます。最も重度の骨 - 関節破壊的変化は、大転子の褥瘡を有する患者において生じる。大転子の骨髄炎が発症し、さらに重度の症例では、コルク、コラーゲン、大腿骨頭および骨盤骨の骨髄炎が発症する。診断は、くすんだ外観になる骨の視覚的評価に基づいて、グレー色を有し、骨膜剥離され、接触して、少しの出血がある場合に脆くなる化膿性滲出液を含浸させました。診断が困難な場合は、放射線検査、瘻造設術、CTおよびMRIが用いられる。広範な骨病変および隔離を伴う骨髄炎の後期に、明確な放射線学的データが現れることに留意すべきである。

痰は褥瘡の最も重篤な合併症である。それは褥瘡患者の10％に発生し、患者の緊急入院の主な理由です。蜂巣炎、一般的に、褥瘡のための困難な湿った壊死の種類で発生しました。同時に、臓器不全の兆候を開発し、全身性炎症反応、痛みの症状を進行した患者の大幅な悪化を指摘しました。地方の変化はマイナスの力学を持っています。著しく周辺焦点炎症の変化が増加した。かなりの領域に広がる組織の過小、浮腫および浸潤; 褥瘡の周囲の皮膚のように、それから遠くには、チアノーゼの斑点や水疱が現れる。膿の大集会は、変動を決定することができ、および感染の嫌気性の性質は、摩擦音組織を表示されます。蜂巣は、通常、外科用処置dekubitalnoy湿潤壊疽の発達における遅延の結果として発生します。壊死プロセスは、それが急速に進行し、壊死dermatotsellyulita、筋膜炎及び筋壊死の発展と組織における深刻な破壊的な変化を伴っている、軟部組織のより深い層に始まります。痰の80％以上が仙骨の潰瘍の患者にみられる。化膿性プロセスは、バック大腿、臀部及び腰部領域、会陰部に延びることができます。ほとんどの場合、壊死プロセスは、多価叢です。主な役割は、黄色ブドウ球菌、連鎖球菌属、エンテロコッカス属からなる、微生物団体が再生されます。、家族の細菌腸内細菌、緑膿菌、嫌気性クロストリジウム・非クロストリジウム感染症。栄養不良の患者における背景褥瘡に蜂巣炎の場合には高齢者の死亡率が70％を超える衰弱。

敗血症は、患者の約70％において深部褥瘡（グレードIII〜IV）の発生のある段階で起こる。24％において、それは菌血症を伴い、50％以上の症例において多価である。褥瘡に関連する耐性菌血症患者の群では、生命予後は極めて好ましくなく、致死率は50-75％以上である。

[13], [14], [15], [16]

どのような予後が寝心地ですか？

圧力潰瘍の治療の予後および転帰は、褥瘡の潰瘍が発症した基礎疾患と密接に関連している。重度の体性病変または精神病を患う寝たきりの患者では、圧痛の出現は生命にとって好ましくない徴候となる。ALVに罹患している蘇生患者では、圧力潰瘍の形成は、多発性臓器不全の進行を伴う基礎疾患の好ましくない経過を適切に反映し、予後不良となる。

外来性褥瘡を伴う潰瘍閉鎖の予後は、通常、組織圧縮の停止および適切な治療の任命の後、比較的迅速に治癒を達成することが可能であるため、好ましい。内因性および混合型褥瘡の予後は、患者の状態が根底にある病気によって大きく負担されるため、通常深刻である。侵襲性感染の発症は、良好な結果の可能性を低下させる。褥瘡の自発的治癒はまれであり、そして、彼らは分離または場合褥瘡の危険因子が保存されているとして、外科的閉鎖は潰瘍または新規の形成の再発の危険性が、あります。